Les données vous concernant : 

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* 1. Vos coordonnées :

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* 2. Adresse postale pour l'envoi de documentation

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* 3. Vous êtes...

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* 4. Quel âge avez-vous ?

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* 5. Dans quelle région vivez-vous ?

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* 6. Travaillez-vous ?

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* 7. Si "oui, à temps partiel", est ce du fait de votre situation d’aidant ?

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* 8. Si "oui", êtes-vous aidant professionnel ?

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* 9. Habitez-vous avec la personne que vous aidez ?

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* 10. Si non, à quelle distance habitez-vous de la personne que vous aidez ?

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* 11. Depuis combien de temps êtes-vous aidant de cette personne ?

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* 12. Quelle est votre situation familiale ?

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