Formulaire de candidature à l'élection du conseil d'administration du C2DS
Candidature
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1.
Nom
(Obligatoire)
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2.
Prénom
(Obligatoire)
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3.
Poste occupé
(Obligatoire)
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4.
Je déclare déposer ma candidature au poste d'administratrice/teur du C2DS pour le mandat 2025-2028 en tant que :
(Obligatoire)
Représentant(e) légal(e) de la structure adhérente et à jour de cotisation au 31/12/2024 ci-après désignée
Représentant(e) dûment habilité(e) par la direction de la structure adhérente et à jour de cotisation au 31/12/2024 ci-après désignée
Directrice/teur d’hôpital honoraire de la structure ci-après désignée
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5.
Établissement
(Obligatoire)
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6.
Ville
(Obligatoire)
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7.
Région
(Obligatoire)