Merci de bien vouloir répondre à cette enquête

Question Title

* 1. NOM

Question Title

* 2. Prénom

Question Title

* 3. Adresse mail

Question Title

* 4. Spécialité :

Question Title

* 5. Titre de l'étude :

Question Title

* 6. Sélectionné l'encadrant de votre projet dans la liste ci-dessous.
S'il n'est pas dans la liste, sélectionnez "Autre" et précisez le nom et le prénom dans la zone prévue en dessous.

Question Title

* 7. Votre subdivision d'internat :

Question Title

* 8. Votre lieu d'exercice

Question Title

* 9. Unité ou Service d'accueil du projet

Question Title

* 10. Coût total du projet :

Question Title

* 11. Précisez le montant destiné aux frais de recherche :
Ce total devra être précisé, poste par poste (ex : matériel labo, logiciel, frais déplacements; etc.) dans votre dossier

Question Title

* 12. Précisez le montant destiné aux frais de vie :
Ce total devra être précisé et détaillé dans votre dossier

Question Title

* 13. Montant sollicité auprès du Fonds Marc Laskar :

Question Title

* 14. Contexte :

T