Formulaire de candidature - Prix de recherche 2024 de la SFNCM

Information sur les participants

Question Title

* 1. Adresse email

Question Title

* 2. Téléphone mobile

Question Title

* 3. Sexe

Homme

Femme

Indéterminé

Question Title

* 4. Adresse

Question Title

* 5. Civilité

Docteur

Professeur

Monsieur

Madame

Question Title

* 6. Quelle est votre profession ?

Biologiste

Chercheur(se)

Diététicien(ne)

Étudiant(e)

Infirmier diplômé d'état

Interne

Médecin

Pharmacien(ne)

Question Title

* 7. Quelle est votre spécialité ?

Endocrinologie

Gériatrie

Hépato-gastro-entérologie

Nutrition

Oncologie

Psychiatrie

Pédiatrie

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 8. Dans quel type d'établissement exercez-vous ?

Association

CHR/CH/Établissement de soins de longue durée

CHU

Cabinet libéral

Entreprise (laboratoire, prestataire de santé…)

Établissement de santé privé à but lucratif

Établissement de santé privé à but non lucratif

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 9. Veuillez indiquer les Nom et Prénom de la personne de l'équipe qui est adhérente de la SFNCM

Question Title

* 10. Joindre le dossier de candidature complété

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Question Title

* 11. Lettre du Chef de Service/Directeur du laboratoire donnant son accord pour la participation au prix

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Question Title

* 12. Lettre du Responsable Scientifique donnant son accord et précisant le détail du financement du projet

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