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Pré-inscription - Demande Bourse/ Prix Registre au Fonds Marc Laskar 2026
Merci de bien vouloir répondre à cette enquête
*
1.
NOM
(Obligatoire)
*
2.
Prénom
(Obligatoire)
*
3.
Adresse mail
(Obligatoire)
*
4.
Spécialité :
(Obligatoire)
Cardiaque Adulte
Cardiaque Congénitale
Thoracique
*
5.
Titre de l'étude :
(Obligatoire)
*
6.
Sélectionné l'encadrant de votre projet dans la liste ci-dessous.
S'il n'est pas dans la liste, sélectionnez "Autre" et précisez le nom et le prénom dans la zone prévue en dessous.
(Obligatoire)
Autre (Préciser dans la case ci-dessous le Nom Prénom)
Baste Jean-Marc
Baufreton Christophe
Berthet Jean-Philippe
Bezon Eric
Bouchot Olivier
Bourguignon Thierry
Braunberger Eric
Brouchet Laurent
Camilleri Lionel
Caus Thierry
Chavanon Olivier
Corbi Pierre
Demaria Roland
Gérard Babatasi
Henaine Roland
Jouan Jérôme
Le Pimpec-Barthes Françoise
Leprince Pascal
Maureira Juan-Pablo
Olland Anne
Pagès Pierre-Benoît
Perrotti Andréa
Roques François
Roubertie François
Roussel Jean-Christian
Ruggieri Vito-Giovanni
Thomas Pascal-Alexandre
Tiffet Olivier
Verhoye Jean-Philippe
Vincentelli André
Autre (Précisez le Nom et le Prénom) :
*
7.
Votre subdivision d'internat :
(Obligatoire)
Auvergne-Rhone-Alpes - Internat Clermont-FE
Auvergne-Rhone-Alpes - Internat Grenoble
Auvergne-Rhone-Alpes - Internat Lyon
Auvergne-Rhone-Alpes - St-Etienne
Bourgogne-Fr.Comté - Internat Besançon
Bourgogne-Fr.Comté - Internat Dijon
Bretagne - Internat Brest
Bretagne - Internat Rennes
Centre-VdLoire - Internat Tours
Grand Est - Internat Nancy
Grand Est - Internat Reims
Grand Est - Internat Strasbourg
Haut de France - Internat Amiens
Haut de France - Internat Lille
Ile de Franc - Internat Paris
La Réunion - Internat Océan Indien
Martinique - Internat Fort de France
Normandie - Internat Caen
Normandie - Internat Rouen
Nvelle Aquitaine - Internat Bordeaux
Nvelle Aquitaine - Internat Limoges
Nvelle Aquitaine - Internat Poitiers
Occitanie - Internat Montpellier
Occitanie - Internat Toulouse
PACA - Internat Marseille
PACA - Internat Nice
Pays de la Loire - Internat Angers
Pays de la Loire - Internat Nantes
8.
Votre lieu d'exercice
*
9.
Unité ou Service d'accueil du projet
(Obligatoire)
*
10.
Coût total du projet
:
(Obligatoire)
*
11.
Précisez le montant destiné aux frais de recherche
:
Ce total devra être précisé, poste par poste (ex : matériel labo, logiciel, frais déplacements; etc.) dans votre dossier
(Obligatoire)
*
12.
Précisez le montant destiné aux frais de vie
:
Ce total devra être précisé et détaillé dans votre dossier
(Obligatoire)
*
13.
Montant sollicité
auprès du Fonds Marc Laskar :
(Obligatoire)
*
14.
Contexte :
(Obligatoire)
Bourse Fonds Marc Laskar - Master 2
Bourse Fonds Marc Laskar - Mobilité
Prix registre
