DEMANDE DE DISPENSE D'UNITÉS DE FORMATION CONTINUE

Période de référence en cours du 1er avril 2020 au 31 mars 2023

Pour obtenir une dispense afin d'être exempté, en tout ou en partie, d'accumuler le nombre d'UFC exigées, veuillez vous assurer de fournir les informations suivantes :

1. les motifs de la demande;

2. la date de début et de fin de la dispense demandée;

3. les pièces justificatives.

Question Title

* Coordonnées

Nom

Prénom

Numéro de permis

Adresse de courrier électronique

Numéro de téléphone

Question Title

* 1. Je demande d'être dispensé de l'obligation d'accumuler des unités de formation continue au prorata du nombre de mois complets non écoulés pour la période de référence en cours pour la raison suivante :

Je suis inscrit au tableau de l’Ordre (à titre de membre actif ou inactif) ET pendant toute la durée de la période de référence, je n’exerce pas ou je n’exercerai pas la médecine dentaire au sens de la Loi sur les dentistes (chapitre D-3).
Par exemple: retraite. (Aucune pièce justificative nécessaire)

Je suis inscrit à temps plein à un programme d’études supérieures offert par une faculté de médecine dentaire reconnue ou à un programme d’études en lien avec la profession offert par un centre hospitalier universitaire affilié. (pièce(s) justificative(s) nécessaire(s) ) *

J'ai cessé d'exercer des activités professionnelles pour cause de maladie ou de grossesse. (pièce(s) justificative(s) nécessaire(s) ) *

J'ai cessé d'exercer des activités professionnelles pour cause de congé de maternité, de paternité ou parental au sens de la Loi sur les normes du travail (chapitre N-1.1). (pièce(s) justificative(s) nécessaire(s) ) *

J'ai cessé d'exercer des activités professionnelles pour cause d’absence afin d'agir à titre de proche aidant au sens de la Loi sur les normes du travail (chapitre N-1.1). (pièce(s) justificative(s) nécessaire(s) ) *

J'ai cessé d'exercer des activités professionnelles en raison de circonstances exceptionnelles.(pièce(s) justificative(s) nécessaire(s) ) *

Je suis à l’extérieur du Canada pour une période de plus de 12 mois consécutifs au cours de la période de référence. (pièce(s) justificative(s) nécessaire(s) ) *

* Justifier :

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* 2. Veuillez indiquer la date de début et la date de fin de la dispense demandée.

Date de début

Date

Date de fin

Date

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* 3. Ajouter les pièces justificatives.

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* Ajouter les pièces justificatives.

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* Ajouter les pièces justificatives.

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* 4. Advenant le cas où les conditions faisant l'objet de la présente dispense devaient changer, je m'engage à en aviser l'Ordre sans tarder et par écrit.

J'ai lu et je comprends

Question Title

* 5. Déclaration d'exactitude

J'atteste que j'ai dûment rempli ce formulaire de demande de dispense d'unités de formation continue et j'affirme que tous les renseignements fournis sont exactes et véridiques

Écrire votre prénom et nom ainsi que la date d'aujourd'hui (MM/JJ/AAAA)