*1.Vous serez présent.e à la formation semestrielle :(Obligatoire)

Oui

Non

2.Choisir le lieu et la date de la formation :

21 : Dijon, 20 mars "Dépistage du cancer des poumons"

25 : Besançon, 19 mars "Précarité et tabac"

39 : Lons le Saunier, 12 mars "Précarité et tabac"

58 : Nevers, 03 avril "Dépistage du cancer des poumons"

70 : Vesoul, 13 mars "Précarité et tabac"

71 : Tournus, 17 avril "Précarité et tabac"

89 : Auxerre, 13 mars "Précarité et tabac"

Distanciel : 13 mars "Précarité et tabac" (en direct d'Auxerre)

90 : Trévenans, 20 mars "Précarité et tabac"

*3.Nom(Obligatoire)

*4.Prénom(Obligatoire)

5.Adresse e-mail

6.N° de téléphone

7.Nom de votre structure et lieu d'exercice

8.Etes-vous un professionnel membre du réseau Tab'agir ?

Oui

Non

9.Vous êtes :

Dentiste

Diététicien.ne

IDE Asalée

IDE libéral.e

IDE salarié.e

Masseur Kinésithérapeute

Médecin du travail

Médecin généraliste

Pharmacien

Psychologue

Sage-femme

Autre (veuillez préciser)

10.Vous souhaitez avoir un plateau repas froid :

Oui

Non

11.Régime alimentaire :

Aucun

Végétarien (sans viande, ni poisson)

Sans viande

12.Une allergie ou intolérance alimentaire à signaler :