MODIFICATION D'UN PROGRAMME D'ACTIVITÉS SCIENTIFIQUES

Aux fins de la Politique sur la formation continue sur la formation continue, ce formulaire s’adresse aux dispensateurs d’activités de formation continue reconnus par l’Ordre.

Question Title

* 1. Par la présente, nous désirons aviser l'Ordre de la modification suivante au programme d'activités scientifiques approuvé :

Question Title

* 2. De quel type de modification s'agit-il?

Ajout

Substitution

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 3. Veuillez cocher la catégorie à laquelle vous appartenez.

Facultés de médecine dentaire du Québec et hors Québec reconnues et les centres hospitaliers universitaires affiliés

Organismes canadiens de réglementation dentaire et médicale

Associations dentaires et médicales nationales et internationales

Associations de spécialistes du domaine dentaire nationales et internationales

Journées dentaires internationales du Québec

Sociétés dentaires du Québec

Fédération des sociétés dentaires du Grand Montréal

Associations de spécialistes du domaine dentaire du Québec

Fédération des dentistes spécialistes du Québec

Association des chirurgiens dentistes du Québec

Conseil interprofessionnel du Québec

Organismes reconnus de formation en soins immédiats en réanimation pour professionnels de la santé ou en soins avancés en réanimation cardiovasculaire (ou l'équivalent)

Question Title

* 4. Coordonnées du dispensateur

Nom de l'organisme

Nom du responsable

Adresse de courrier électronique

Numéro de téléphone

Question Title

* 5. Type de formation

Conférence (1 heure = 1 unité)

Atelier pratique (1 heure = 2 unités)

Conférence et atelier pratique

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 6. Combien d'unités de formation attribuerez-vous aux participants?

Question Title

* 7. Titre de la formation

Question Title

* 8. Résumé de l'activité

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Question Title

* 9. Formateurs

Nom du formateur

Question Title

* 10. Curriculum vitae du formateur

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Question Title

* 11. Curriculum vitae du formateur

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Question Title

* 12. Curriculum vitae du formateur

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Question Title

* 13. Curriculum vitae du formateur

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Question Title

* 14. Durée de la formation

Question Title

* 15. Date de la formation

Date

Question Title

* 16. Veuillez sélectionner l'heure du début et de la fin de la formation en matinée.

	7 h	7 h 30	8 h	8 h 30	9 h	9 h 30	10 h	10 h 30	11 h	11 h 30	12 h	12 h 30
Début	Début 7 h	Début 7 h 30	Début 8 h	Début 8 h 30	Début 9 h	Début 9 h 30	Début 10 h	Début 10 h 30	Début 11 h	Début 11 h 30	Début 12 h	Début 12 h 30
Fin	Fin 7 h	Fin 7 h 30	Fin 8 h	Fin 8 h 30	Fin 9 h	Fin 9 h 30	Fin 10 h	Fin 10 h 30	Fin 11 h	Fin 11 h 30	Fin 12 h	Fin 12 h 30

Conférence ou atelier (veuillez préciser)

Question Title

* 17. Veuillez sélectionner une heure de repas.

	11 h à 12 h	11 h 30 à 12 h 30	12 h à 13 h	12 h 30 à 13 h 30
Heure de repas	Heure de repas 11 h à 12 h	Heure de repas 11 h 30 à 12 h 30	Heure de repas 12 h à 13 h	Heure de repas 12 h 30 à 13 h 30

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 18. Veuillez sélectionner l'heure du début et de la fin de la formation en après-midi.

	13 h	13 h 30	14 h	14 h 30	15 h	15 h 30	16 h	16 h 30	17 h
Début	Début 13 h	Début 13 h 30	Début 14 h	Début 14 h 30	Début 15 h	Début 15 h 30	Début 16 h	Début 16 h 30	Début 17 h
Fin	Fin 13 h	Fin 13 h 30	Fin 14 h	Fin 14 h 30	Fin 15 h	Fin 15 h 30	Fin 16 h	Fin 16 h 30	Fin 17 h

Conférence ou atelier (veuillez préciser)

Question Title

* 19. Veuillez sélectionner l'heure du début et de la fin de la formation en soirée.

	17 h	17 h 30	18 h	18 h 30	19 h	19 h 30	20 h	20 h 30	21 h
Début	Début 17 h	Début 17 h 30	Début 18 h	Début 18 h 30	Début 19 h	Début 19 h 30	Début 20 h	Début 20 h 30	Début 21 h
Fin	Fin 17 h	Fin 17 h 30	Fin 18 h	Fin 18 h 30	Fin 19 h	Fin 19 h 30	Fin 20 h	Fin 20 h 30	Fin 21 h

Conférence ou atelier (veuillez préciser)

Question Title

* 20. À quel endroit la formation sera-t-elle donnée?

Nom

Adresse

Adresse 2

Ville/Localité

Code postal

Pays

Question Title

* 21. Y aura-t-il des commanditaires ou des exposants lors de cette formation?

Oui

Non

Question Title

* 22. Si vous avez répondu OUI à la question précédente, veuillez nous fournir les noms des commanditaires ou des exposants?

L’Ordre est en processus de refonte des technologies de l’information utilisées – un formulaire interactif plus convivial sera éventuellement disponible.