Fiche demande Dotation Préservatifs Question Title * 1. Nom de la structure Question Title * 2. Contact Personne chargée du dossier Ville/Localité Adresse email Numéro de téléphone Question Title * 3. Quantités souhaitées :Privilégiez les Duos, le Vrac étant réservé en priorité aux publics ayant une activité de prostitution Duo Préservatif masculin + gel - standard (minimum 100) Duo Préservatif masculin + gel - XL (minimum 100) Vrac Préservatif masculin- standard Vrac Préservatif masculin - XL Préservatif féminin (en rupture temporaire) Dosette de gel (en rupture) Question Title * 4. Détaillez le cadre des actions de santé menées en lien avec la distribution de préservatifs Question Title * 5. Décrivez les actions (lieux, modalités...) Question Title * 6. Quel(s) type(s) d'actions ? Action à court terme Action à long terme Journée mondiale de lutte contre le Sida Question Title * 7. Quel(s) public(s) ? (Merci de préciser lorsqu'il y a une astérisque : *) Migrants Usagers de drogues Travailleurs du sexe Personnes incarcérées Personnes atteintes du VIH Jeunes (en situation de précarité)* Personnes en situation d'hébergement (hébergement d'urgence, foyers,...)* Autre* *= veuillez préciser Question Title * 8. Date de la demande - Date SOUMETTRE - Date de distribution : 1er juillet 2022 (10h30-11h30)
