Fiche demande Dotation Préservatifs Question Title * 1. Nom de la structure Question Title * 2. Contact Personne chargée du dossier Ville/Localité Adresse email Numéro de téléphone Question Title * 3. Détaillez les actions de santé menées en lien avec la distribution de préservatifs Question Title * 4. Décrivez les actions (lieux, modalités...) Question Title * 5. Quel(s) type(s) d'actions ? Action à court terme Action à long terme Journée mondiale de lutte contre le Sida Question Title * 6. Quel(s) public(s) ? (Merci de préciser lorsqu'il y a une astérisque : *) Migrants Usagers de drogues Travailleurs du sexe Personnes incarcérées Personnes atteintes du VIH Jeunes (en situation de précarité)* Personnes en situation d'hébergement (hébergement d'urgence, foyers,...)* Autre* *= veuillez préciser Question Title * 7. Quantités souhaitées (multiple de 100) - NB : le Vrac est réservé en priorité aux publics ayant une activité de prostitution Duo (Préservatif masculin + gel) - Taille standard Duo (Préservatif masculin + gel) - Taille XL Vrac Préservatif masculin- Taille standard Vrac Préservatif masculin - Taille XL Préservatif féminin Dosette de gel (en rupture) Question Title * 8. Date de la demande - Date Terminé
