Pour les gardes effectuées dans une installation CIUSSS de la Capitale-Nationale

Formulaire pour les externes en médecine ainsi que pour les médecins résidents dont le CIUSSS de la Capitale-Nationale n'est pas l'agent payeur.
Pour les médecins résidents dont le CIUSSS de la Capitale-Nationale est l'agent payeur, vous devez faire vos demandes via le Guichet Web VIRTUO.

Pour plus de détails sur les montants et dépenses admissibles, merci de visiter ces pages:
- Remboursements médecins résidents
- Remboursement externes en médecine

Note: toute demande devra être faite avant la fin de l'année financière de l'année en cours (soit le 30 mars).
Merci de remplir toutes les sections du présent formulaire et d'y déposer à la fin les pièces justificatives pour chaque réclamation (dates de garde).

Vous devez aussi déposer à la fin de ce formulaire, le formulaire d'adhésion au transfert électronique de fonds dument rempli ainsi qu'un spécimen de chèque.
Mise en garde:
En complétant ce formulaire en ligne, vous aurez à transmettre certaines informations personnelles sensibles. La plateforme Surveymonkey utilisée pour la création de ce formulaire répond à des normes de sécurité très élevée, conforme notamment au normes de sécurité des données de l'industrie de carte bancaire. Toutefois, quels que soient les efforts fournis, aucune méthode de transmission sur Internet et aucune méthode de stockage électronique n'est complètement sûre. Nous ne pouvons pas garantir une sécurité absolue.
 
Afin de minimiser encore davantage les risques, l'équipe du Service de l'enseignement médical s'engage à télécharger quotidiennement (jours ouvrables) les données reçues pour les transférer sur les serveurs sécurisés du CIUSSSCN, puis à détruire ces mêmes données sur le serveur de SurveyMonkey.
 
Si vous préférez ne pas répondre en ligne, vous devez prendre rendez-vous avec le Secrétariat de l'enseignement médical, au 418 663-5146 pour venir signer les formulaires en version papier à l'Institut universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ).

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