Enquête sur le bien-être, la santé et la qualité de vie

Proposée par le syndicat porteur du Schéma de Cohérence Territoriale (SCoT) Rhône Provence Baronnies
 
 
Dans le cadre d’une étude sur le territoire Rhône Provence Baronnies, en Sud Drôme, Sud-Est Ardèche et Nord Vaucluse, nous vous sollicitons pour répondre à ce questionnaire qui vous concerne.
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Cette enquête doit permettre de mieux cerner vos habitudes et votre point de vue en matière de santé, de soins et de qualité de vie. Vos réponses alimenteront les résultats d’une étude menée sur la santé, le bien-être et le cadre de vie des habitants. Elle a également pour objectif d’améliorer la connaissance du territoire en prenant en compte la vision des habitants. Elle doit enfin permettre d’identifier des pistes d’actions qui pourraient être apportées pour répondre aux enjeux de santé dans le territoire.
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Le temps estimé pour remplir ce questionnaire est de près de 5 minutes. 
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Nous vous remercions par avance pour le temps que vous nous accordez, vos réponses nous aiderons grandement dans notre travail.
Pour plus d’information sur l’étude et la démarche : cliquez sur ce lien.
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Pour toutes questions, n’hésitez pas à nous contacter par email sur  contact@srpb.fr.
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Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous informons que les informations à caractère personnel, collectées dans ce questionnaire, font l'objet d'un traitement.
A - MIEUX VOUS CONNAÎTRE

Question Title

* 1. Vous êtes :

Question Title

* 2. Vous êtes :

Question Title

* 3. Quel âge avez-vous ?

Question Title

* 4. Indiquez le code postal de votre commune (sans espace) :

Question Title

* 5. A quelle communauté d'agglomération/communauté de communes appartenez-vous ?
Si besoin, vous trouverez ici la Liste communauté d'agglomération/communauté de communes

Question Title

* 6. Vous habitez :

Question Title

* 7. Depuis combien de temps vivez-vous sur ce territoire ?

Question Title

* 8. Quelle est la situation de votre foyer ?

Question Title

* 9. Quelle est votre catégorie socio-professionnelle ?

Question Title

* 10. Vous habitez :

Question Title

* 11. Dans votre habitation, êtes-vous concerné par l'une des situations suivantes (plusieurs réponses possibles) :

B - VOUS ET VOTRE SANTE

Question Title

* 12. Comment qualifieriez-vous votre état de santé en général ?

Question Title

* 13. Comment qualifieriez-vous votre état de santé physique (état corporel) ?

Question Title

* 14. Comment qualifieriez-vous votre état de santé psychologique (état de bien-être mental) ?

Question Title

* 15. Avez-vous une maladie/pathologie ou un problème de santé parmi les suivants :

Question Title

* 16. Pratiquez-vous une activité physique régulière, minimum 30 minutes ? (marche, vélo, sport collectif, ...)

Question Title

* 17. Ressentez-vous un sentiment d'isolement ?

B1 - Vos enfants et leur santé
Si vous n'avez pas d'enfants mineurs (âgés de moins de 18 ans), vous pouvez passer directement à la question 21.

Question Title

* 18. Quel âge ont votre/vos enfant(s) ?

Question Title

* 19. Votre ou l'un de vos enfants sont-ils suivis par un médecin ?

Question Title

* 20. Votre enfant ou l'un de vos enfants a t-il une ou plusieurs problématique(s) de santé ?

C - ACCES AU MEDECIN GENERALISTE ET AUX AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE

Question Title

* 21. Avez-vous un médecin traitant ?

Question Title

* 22. Si non, pour quelle(s) raison(s) ?

Question Title

* 23. Avez-vous déjà rencontré des difficultés pour vous soigner et accéder aux soins ?

Question Title

* 24. Si oui, pour quelle(s) raison(s) ? Plusieurs réponses possibles

Question Title

* 25. Quels types de soins utilisez-vous le plus souvent ? (plusieurs réponses possibles)

Question Title

* 26. Comment caractériseriez-vous l'accès aux professionnels de santé ci-dessous ?
Veuillez répondre uniquement pour les professionnels de santé que vous sollicitez.

   1 : Très difficile 2 : Difficile 3 : Facile 4 : Très facile
Médecin généraliste
Infirmier
Sage-femme
Orthophoniste
Masseur-kinésithérapeute
Chirurgien-dentiste
Pédicure-podologue
Ophtalmologue
Gynécologue
Pédiatre
Gériatre
Cardiologue
Radiologue
Neurologue
Pneumologue, allergologue
Dermatologue
Psychologue
Psychiatre
Diabétologue

Question Title

* 27. D'autres professions de santé vous semblent-elles difficiles d'accès ? Si oui, lesquelles ?

Question Title

* 28. Pourriez-vous nous préciser, parmi les spécialités listées dans le tableau ci-desous, le temps que vous mettez pour vous déplacer et accéder au professionnel de santé que vous consultez ?
Veuillez répondre uniquement pour les spécialités et professionnels de santé que vous sollicitez, et précisez les temps estimés (véhicule motorisé)

  Moins de 20 minutes Entre 20 et 45 minutes Plus de 45 minutes Je ne sais pas
Médecin généraliste
Infirmier
Sage-femme
Orthophoniste
Masseur-kinésithérapeute
Chirurgien-dentiste
Pédicure-podologue
Ophtalmologue
Gynécologue
Pédiatre
Gériatre
Cardiologue
Radiologue
Neurologue
Pneumologue, allergologue
Dermatologue
Psychologue
Psychiatre
Diabétologue

Question Title

* 29. Pourriez-vous nous préciser, parmi les spécialités listées dans le tableau ci-desous, le délai d'attente pour bénéficier d'une consultation ?
Veuillez répondre uniquement pour les spécialités et professionnels de santé que vous sollicitez.

  Moins de 1 mois Entre 1 et 6 mois Plus de 6 mois Je ne sais pas
Médecin généraliste
Infirmier
Sage-femme
Orthophoniste
Masseur-kinésithérapeute
Chirurgien-dentiste
Pédicure-podologue
Ophtalmologue
Gynécologue
Pédiatre
Gériatre
Cardiologue
Radiologue
Neurologue
Pneumologue, allergologue
Dermatologue
Psychologue
Psychiatre
Diabétologue

Question Title

* 30. Avez-vous déjà consulté un professionnel de santé à distance (télémédecine) ?

Question Title

* 31. Etes vous favorable ou défavorable à l’utilisation des outils numériques en santé, notamment pour consulter un professionnel de santé à distance ?

D - HANDICAP ET ACCESSIBILITE

Question Title

* 32. Etes-vous en situation de handicap ?

Question Title

* 33. Si oui, êtes-vous satisfait de l'offre de services de santé actuelle sur votre territoire pour les personnes en situation de handicap ?

Question Title

* 34. Avez-vous des commentaires sur l'offre de services de santé destinée aux personnes en situation de handicap sur votre territoire ?

E - SENIORS

Question Title

* 35. Si vous avez plus de 65 ans, ou si vous avez des proches de plus de 65 ans, pensez-vous que l'offre de soins et de services de santé du territoire pour les personnes âgées est suffisante et adaptée à vos besoins ?

Question Title

* 36. Si non, de quoi auriez-vous besoin (plusieurs réponses possibles) ?

F - SANTE MENTALE

Question Title

* 37. Connaissez-vous les offres de soins en santé mentale disponibles sur votre territoire ou à proximité (psychologues, psychiatres, ...) ?

Question Title

* 38. Si oui, les utilisez-vous ?

Question Title

* 39. Avez-vous des commentaires sur le sujet de la santé mentale ?

G - CADRE DE VIE, URBANISME ET BIEN-ETRE

Question Title

* 40. Pensez-vous que l'environnement naturel/urbain a un effet sur votre santé et votre bien-être ?

Question Title

* 41. Comment évaluez-vous la qualité de votre environnement sur les thèmes suivants :

  Très bon Bon Mauvais Très mauvais Je ne sais pas
Qualité de l'air intérieur (espaces clos : travail, logement, écoles, transports, ...) 
Qualité de l'air extérieur
Consommation d'énergie
Qualité de l'eau
Qualité de l'offre alimentaire
Bruit et nuisances sonores
Perturbateurs endocriniens (plastifiants, pesticides, revêtements, ...)
Changement climatique
Pollution des sols

Question Title

* 42. Souhaitez-vous apporter des commentaires sur les liens entre l'environnement et votre santé ?

Question Title

* 43. Votre logement dispose-t-il d'un jardin ?

Question Title

* 44. Si non, habitez-vous à proximité (moins de 15 minutes à pied) d'un espace vert ou de nature (forêt, jardin public, parc, ...) ?

Question Title

* 45. Quels types d'aménagements pensez-vous essentiels pour améliorer la santé et le bien-être ?

Question Title

* 46. Quels risques environnementaux vous préoccupent dans votre territoire ?

Question Title

* 47. Connaissez-vous les actions de santé mises en œuvre dans votre territoire ? (vaccination, prévention des cancers, atelier santé et bien-être, ...)

Question Title

* 48. Si oui, participez-vous à ces actions de prévention ?

Question Title

* 49. Si non, veuillez préciser pourquoi :

Question Title

* 50. Quels sont les sujets de prévention sur lesquels vous souhaiteriez être davantage informé (exemples : environnement, prévention des maladies, modalités de dépistage et de prévention, ...)?

H - CONCLUSIONS

Question Title

* 51. Comment qualifieriez-vous votre niveau de connaissance sur l'offre de santé proposée sur votre territoire (professionnels présents, services disponibles, ...) ?

Question Title

* 52. Avez-vous des remarques d'ordre général à exprimer ou des idées d'amélioration pour l'accès aux soins et à la santé sur votre territoire ?

Question Title

* 53. Acceptez-vous d'être contacté dans le cadre de cette étude ou de recevoir des informations complémentaires ?

Question Title

* 54. Si oui, précisez votre adresse mail svp. Elle sera seulement utilisée dans le cadre de cette étude.

Vous pouvez retrouver plus d'informations sur l'étude et la démarche SCoT, en cliquant sur le lien suivant https://www.srpb.fr/ ou en nous adressant un mail à l'adresse suivante : contact@srpb.fr .
MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !

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