Formulaire d'inscription pour YCare / Registration form for YCare

Information sur le contact / Contact information

Question Title

* 1. Votre prénom / Your first name

Question Title

* 2. Courriel / Email

Question Title

* 3. Adresse / Address

Question Title

* 4. Numéro de téléphone / Phone number

Question Title

* 5. Combien de jeunes voulez-vous inscrire? / How many young caregivers would you like to register?

1

2

3

4

Question Title

* 6. Lien de la personne atteinte avec le jeune / Affected person's relationship with the young person

Parent / Parent

Grand-Parent / Grandparent

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 7. Nom de la personne atteinte / Name of affected person

Question Title

* 8. Langue de communication préférée / Preferred communication language

Français

Anglais

Question Title

* 9. Seriez-vous intéressé à vous rassembler avec d'autres parents pendant que vos enfants participent à l'activité
Would you be interested in getting together with other parents while your children take part in the activity?

Oui / Yes

Non / No