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COTISATION SPÉCIALE - RÉFORME RAMQ 2022

Cotisation spéciale

Participation collective à la réforme RAMQ.

Question Title

* 1. Cordonnées professionnelles

Prénom, Nom, T.P. *

Employeur/entreprise *

Adresse *

Ville, province *

Code postal

Courriel *

Numéro de téléphone *

Question Title

* 2. Statut, veuillez spécifier

Employé.e

Propriétaire*

Question Title

* 3. Je confirme ce qui suit:

Je suis déjà membre professionnel, et j'accepte de verser une somme supplémentaire et volontaire pour le dossier ponctuel de la Réforme RAMQ.

Je NE suis PAS membre, et j'accepte de verser une somme volontaire pour le dossier ponctuel de la Réforme RAMQ. Avec cette cotisation, minimale de 50 $ ceci viendra confirmer ainsi mon adhésion à titre membre PROFESSIONNEL* de l'AOPQ.

Je suis propriétaire et je confirme ne PAS être membre. J'accepte de verser une cotisation volontaire pour le dossier ponctuel de la Réforme RAMQ. Minimum 250 $.

MONTANT DE LA SOMME:

Question Title

* 4. Pour certifier que ces renseignements sont authentiques, veuillez écrire votre nom. Le répondant s'engage à acquitter la facture dès sa réception.