1. Informations personnelles

Question Title

* 1. Prénom

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* 2. Nom

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* 3. Votre date de naissance

Date

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* 4. Sexe

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* 5. Quel est votre poids actuel en kilos ?

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* 6. Quelle est votre taille en mètres ? Par exemple, si vous faites 1mètre 65 centimètres, écrivez 1,65m

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* 7. Quel est votre email ?

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* 8. Quel est votre numéro de téléphone portable (pour l'envoi du code de lecture des résultats) ?

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* 9. Quel est votre pays de résidence ?

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* 10. Je donne mon accord que pour mes données soient traitées pour générer les résultats de mon questionnaire. Je confirme que je donne mon accord pour que les données puissent être utilisées de manière anonyme dans le cadre d'études. J'accepte de recevoir des informations par email contenant entre autres le résultat de mon questionnaire. En cas de refus, il ne sera pas possible de réaliser le questionnaire et d'obtenir le résultat par email. Bien entendu, vous pouvez nous demander d'effacer les données ou de les modifier par simple demande par email à contact@cosmico.fr.
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