Identification

Si vous répondez à ce questionnaire en tant que membre de la famille ou un aidant/soignant, veuillez répondre à cette enquête pour la personne dont vous êtes en charge.

Question Title

* 1. Vous êtes :

Question Title

* 2. Veuillez spécifier le type et la sévérité du trouble de la coagulation dont vous êtes atteint: 

Question Title

* 3. Indiquez votre pays de résidence :

Question Title

* 4. Indiquez votre âge :

Question Title

* 5. Quel est votre sexe :

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