Les données vous concernant : 

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* 1. Vos coordonnées :

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* 2. Adresse postale pour l'envoi de documentation :

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* 3. Vous êtes...

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* 4. Quel âge avez-vous ?

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* 5. Travaillez-vous ?

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* 6. Si "oui, à temps partiel", est ce du fait de votre situation d’aidant ?

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* 7. Etes-vous aidant professionnel ?

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* 8. Habitez-vous avec la personne que vous aidez ?

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* 9. Si non, à quelle distance habitez-vous de la personne que vous aidez ?

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