Formulaire ACH

Informations sur le payeur

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* 1. Identité :

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* 2. Numéro de téléphone :

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* 3. Adresse de facturation :

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* 4. Adresse email :

Informations sur le bénéficiaire

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* 5. Identité :

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* 6. Numéro de téléphone :

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* 7. Adresse de facturation :

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* 8. Adresse email :

Informations sur la transaction

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* 9. Motif de la transaction :

Usage personnel

Raisons professionnelles

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* 10. Type de compte :

Compte épargne

Compte courant

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* 11. Montant de la transaction :

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* 12. Date de la transaction :

Date

Date

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* 13. Signature :

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* 14. Je comprends que le fait de saisir mon nom ci-dessus tient lieu de signature numérique.

Oui

Non

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