Vivre avec une stomie
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1.
Quel est votre sexe ?
(Obligatoire)
Féminin
Masculin
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2.
Quel âge avez-vous ?
(Obligatoire)
17 ans ou moins
18 à 20 ans
21 à 29 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
60 ans ou plus
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3.
Depuis combien de temps vivez-vous avec une stomie?
(Obligatoire)
Moins d'un an
Entre 1 an et 5 ans
Entre 5 ans et 10 ans
Plus de 10 ans
4.
Quelle est la cause de votre stomie?
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5.
Dans l'ensemble, comment évaluez-vous le niveau de vie avec votre stomie?
(Obligatoire)
Très bon
Bon
Neutre
Mauvais
Très mauvais
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6.
Parlez-vous de la stomie à votre entourage ? Plusieurs réponses sont possibles
(Obligatoire)
À ma famille uniquement
À mes amis
À mes collègues
À tout le monde
Je n'en parle pas
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7.
Percevez-vous la stomie comme étant quelque chose d'honteux, à cacher?
(Obligatoire)
Toujours
Souvent
Parfois
C'est rare
Jamais
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8.
La stomie vous empêche-t-elle de faire des choses que vous faisiez avant ?
(Obligatoire)
Oui
Non
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9.
Si oui, lesquelles?
(Obligatoire)
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10.
En public, osez-vous montrer ouvertement votre poche? (piscine, plage, etc...)
(Obligatoire)
Oui, sans problème
C'est compliqué mais je le fais
Non je n'ose pas
Je ne vais plus à la piscine/plage à cause de la stomie
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11.
La stomie a-t-elle modifié votre manière de vous habiller?
(Obligatoire)
Oui
Non
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12.
Si vous deviez parler des
inconvénients
de la stomie, que diriez-vous?
(Obligatoire)
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13.
Si vous deviez parler des
avantages
de la stomie, que diriez-vous?
(Obligatoire)
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14.
Seriez-vous prêt(e) à acheter des accessoires qui améliorent l'esthétique de la poche pour stomie ?
(Obligatoire)
Oui
Pourquoi pas
Non
Progression actuelle,
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