Questionnaire de qualité de vie de votre animal

1. Vos Informations personnelles

Information personnelle du propriétaire de l'animal pour que l'on puisse faire parvenir les résultats du questionnaire.

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* 1. Votre prénom

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* 2. Votre nom

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* 3. Quel est votre email ?

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* 4. Quel est votre numéro de téléphone portable (dans le cas ou vous souhaiteriez être recontacté pour de plus amples informations) ?

Numéro de téléphone

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* 5. Quel est votre pays de résidence ?

Pays

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* 6. Quel est le nom de votre animal ?

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* 7. Quel est l'âge de votre animal ?

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* 8. Quel est le sexe de votre animal ?

Femelle

Mâle

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* 9. Quelle est la race de votre animal ?

Chien

Chat

Autre (veuillez préciser)

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* 10. Quelle est la taille de votre animal si vous la connaissez ?

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* 11. Quel est le poids de votre animal si vous le connaissez ?

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* 12. Je donne mon accord pour mes données soient traitées pour générer les résultats de mon questionnaire. Je confirme que je donne mon accord pour que les données puissent être utilisées de manière anonyme dans le cadre d'études. J'accepte de recevoir des informations par email contenant entre autres le résultat de mon questionnaire. En cas de refus, il ne sera pas possible de réaliser le questionnaire et d'obtenir le résultat par email. Bien entendu, vous pouvez nous demander d'effacer les données ou de les modifier par simple demande par email à contact@mybiobox.com
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