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Question Title

1. Nom du patient

Question Title

3. Numéro de téléphone

Question Title

4. Adresse

Question Title

5. Date de naissance

Date

Question Title

6. Genre

Question Title

7. Médecin traitant

Question Title

8. Numéro de téléphone du médecin traitant

Antécédents médicaux

Question Title

9. Êtes-vous enceinte ?

Question Title

10. Souffrez-vous d’allergies ?

Question Title

11. Avez-vous déjà subi une opération chirurgicale ?

Question Title

12. Veuillez indiquer tous les médicaments que vous prenez actuellement :

Question Title

13. Avez-vous déjà souffert de l’une des pathologies suivantes ?

Question Title

14. Raison de l’enregistrement du patient

Question Title

15. Pharmacie habituelle

Question Title

16. Numéro de téléphone de la pharmacie

Personne à contacter en cas d’urgence

Question Title

17. Personne à contacter en cas d’urgence

Question Title

18. Relation

Question Title

19. Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence

Couverture médicale

Question Title

20. Numéro de sécurité sociale

Question Title

21. Mutuelle

Question Title

22. Nom du titulaire du contrat

Consentement au transfert d’informations médicales

Question Title

23. Transférer les informations à :

Question Title

24. N° de téléphone

Question Title

25. Fax

Question Title

26. J’accepte que mes informations médicales soient transférées à la personne susmentionnée :

Question Title

27. Signature :

Question Title

28. Je comprends que le fait de saisir mon nom ci-dessus tient lieu de signature électronique.

Question Title

29. Veuillez saisir la date ci-dessous.

Date

T