Quitter Formulaire d’enregistrement de nouveaux patients Remarque : si vous souhaitez utiliser SurveyMonkey et êtes concerné(e) par la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996, n’utilisez pas ce modèle sans 1) disposer d’un compte SurveyMonkey de type HIPAA, 2) avoir préalablement signé avec nous un accord de partenariat, à souscrire auprès de notre équipe commerciale. Pour en savoir plus, consultez notre politique relative à l’usage acceptable. Question Title * 1. Nom du patient Question Title * 2. Adresse email Question Title * 3. Numéro de téléphone Question Title * 4. Adresse Question Title * 5. Date de naissance Date Date Question Title * 6. Genre Homme Femme Non binaire Je préfère me définir avec mes propres mots (veuillez préciser) Question Title * 7. Médecin traitant Question Title * 8. Numéro de téléphone du médecin traitant Antécédents médicaux Question Title * 9. Êtes-vous enceinte ? Non Oui Question Title * 10. Souffrez-vous d’allergies ? Non Oui (veuillez préciser) Question Title * 11. Avez-vous déjà subi une opération chirurgicale ? Non Oui (veuillez préciser) Question Title * 12. Veuillez indiquer tous les médicaments que vous prenez actuellement : Question Title * 13. Avez-vous déjà souffert de l’une des pathologies suivantes ? Anxiété Asthme AVC Cancer Céphalées Diabète Dépression Eczéma Hypertension Infarctus Maladie pulmonaire Reflux gastrique Troubles neurologiques Ulcères Autres pathologies (veuillez préciser) Question Title * 14. Raison de l’enregistrement du patient Question Title * 15. Pharmacie habituelle Question Title * 16. Numéro de téléphone de la pharmacie Personne à contacter en cas d’urgence Question Title * 17. Personne à contacter en cas d’urgence Question Title * 18. Relation Question Title * 19. Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence Couverture médicale Question Title * 20. Numéro de sécurité sociale Question Title * 21. Mutuelle Question Title * 22. Nom du titulaire du contrat Consentement au transfert d’informations médicales Question Title * 23. Transférer les informations à : Question Title * 24. N° de téléphone Question Title * 25. Fax Question Title * 26. J’accepte que mes informations médicales soient transférées à la personne susmentionnée : J’accepte Question Title * 27. Signature : Question Title * 28. Je comprends que le fait de saisir mon nom ci-dessus tient lieu de signature électronique. J’accepte Question Title * 29. Veuillez saisir la date ci-dessous. Date Date Terminé