Question Title

* 1. Choisissez la succursale que vous avez visité (en haut de la facture) :
Choose the restaurant you visited (on top of your invoice):

Question Title

* 2. Inscrivez le numéro d'addition (doit être valide pour participer au concours):
Enter the "addition" number (must be valid to participae to the giveaway):

Question Title

* 3. Quelle est la date de la facture ? (JJ/MM/AAAA) :
Please enter the date of the invoice (DD/MM/YYYY) :

Date

Question Title

* 4. Est-ce votre première visite chez Juliette & Chocolat ?
Is it your first time at Juliette & Chocolat?

Question Title

* 5. Comment avez-vous entendu parler de nous ?
How did you hear about us ?

Question Title

* 6. Quelle est la probabilité que vous recommandiez ce restaurant à un ami ou à un collègue ?

Pas du tout probable
Extrêmement probable

Question Title

* 7. Si vous avez des suggestions ou commentaires pour améliorer le restaurant, merci de nous en faire part.
If you have any suggestions or comments to improve the restaurant, please let us know.

Question Title

* 8. Saviez-vous que nos produits sont offerts sur notre site web et livrés partout au Canada ?
Did you know that our products are available on our website and shipped everywhere in Canada ?

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* 9. Votre prénom
First Name

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* 10. Adresse Courriel
Email Address

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* 11. Désirez-vous recevoir nos offres exclusives et nos concours par courriel ? 
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