Modèle de sondage sur l’assurance santé Remarque : si vous êtes concerné(e) par la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996 dans le cadre de votre utilisation de SurveyMonkey, n’utilisez pas ce modèle sans 1) disposer d’un compte SurveyMonkey de type HIPAA, 2) avoir préalablement signé avec nous un accord de partenariat, à souscrire auprès de notre équipe commerciale. Pour en savoir plus, consultez notre Politique d’utilisation acceptable. Question Title * 1. Disposez-vous actuellement d’une mutuelle santé ? Oui Non Question Title * 2. Vous êtes-vous retrouvé(e) sans mutuelle santé pendant un certain temps au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Question Title * 3. Qui paie votre mutuelle santé ? (plusieurs réponses possibles) Gouvernement national Mon employeur actuel Mon ancien employeur Gouvernement d’État Gouvernement local Moi-même Autre (veuillez préciser) Question Title * 4. Parmi les services suivants, lesquels sont pris en charge financièrement, en intégralité ou en partie, par votre assurance santé ? (plusieurs réponses possibles) Services d’ambulance Hospitalisation pour soins de santé mentale Prothèses Médicaments sur ordonnance Consultations aux urgences Hospitalisation pour problèmes d’addiction Soins de maternité Soins de kinésithérapie Soins/services dentaires Consultations médicales Soins de santé mentale (en ambulatoire) Frais de séjour d’hospitalisation Dialyse rénale Soins de désintoxication (en ambulatoire) Transplantation d’organes et de tissus Hospitalisation pour cure de désintoxication Prise en charge du diabète Examens et soins gynécologiques Stérilisation Appareillage médical Soins/services optiques Traitement de l’infertilité Question Title * 5. Pourquoi n’avez-vous actuellement pas de mutuelle santé ? (plusieurs réponses possibles) La compagnie d’assurance a refusé de me couvrir pour raisons médicales Je n’ai pas les moyens financiers Ce n’est pas pris en charge par mon employeur Je ne suis pas éligible à la mutuelle santé d’entreprise Je n’ai pas besoin de mutuelle santé Je ne crois pas à la mutuelle santé Je n’étais pas satisfait(e) de mon précédent contrat de mutuelle santé Autre (veuillez préciser) Terminé