Quitter Modèle de formulaire : bilan de santé Remarque : si vous êtes concerné(e) par la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996 dans le cadre de votre utilisation de SurveyMonkey, vous NE devez PAS utiliser ce modèle sans 1) disposer d’un compte SurveyMonkey de type HIPAA, 2) avoir préalablement signé avec nous un accord de partenariat, à souscrire auprès de notre équipe commerciale. Pour en savoir plus, consultez notre Politique d’utilisation acceptable. Question Title * 1. Globalement, comment évalueriez-vous votre état de santé actuel ? Excellent Très bon Bon Correct Mauvais Question Title * 2. Quelle est votre taille ? Par exemple, si vous mesurez 1 mètre 80 cm, écrivez 1m80. Question Title * 3. Quel est votre poids actuel ? Question Title * 4. Est-ce que vous fumez ? Oui Non Question Title * 5. Combien de boissons alcoolisées consommez-vous chaque semaine ? 0 1 à 4 5 à 8 9 à 12 13 à 16 Plus de 16 Question Title * 6. Combien d’heures dormez-vous par nuit ? 1 12 Effacer i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale. Question Title * 7. Environ combien de fois par semaine pratiquez-vous 30 minutes d’activité légère (par ex. marche, jardinage, ménage) ? 0 1 2 3 4 5 ou plus Question Title * 8. Environ combien de fois par semaine pratiquez-vous 30 minutes d’activité modérée (par ex. marche rapide, balade à vélo) ? 0 1 2 3 4 5 ou plus Question Title * 9. Environ combien de fois par semaine pratiquez-vous 30 minutes d’activité intense (par ex. course à pied ou sortie à vélo) ? 0 1 2 3 4 5 ou plus Question Title * 10. Appliquez-vous un écran solaire quand vous vous exposez au soleil ? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais N/A - Je m’expose rarement au soleil Terminé