Pour obtenir une dispense et être exempté, en tout ou en partie, d'accumuler le nombre d'UFC exigées, veuillez fournir les informations suivantes :

1. le motif de la demande;
2. la date de début et de fin de la dispense demandée;
3. les pièces justificatives.

Des frais de 100 $ sont requis pour soumettre une demande de dispense auprès de l'Ordre.

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* Coordonnées 

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* 1. Je demande d'être dispensé de l'obligation d'accumuler des unités de formation continue au prorata du nombre de mois complets non écoulés pour la période de référence en cours pour la raison suivante :

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* 2. Veuillez indiquer la date de début et la date de fin de la dispense demandée.

Date
Date

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* 3. Ajouter les pièces justificatives.

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* Ajouter les pièces justificatives.

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* Ajouter les pièces justificatives.

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* 4. Advenant le cas où les conditions faisant l'objet de la présente dispense devaient changer, je m'engage à en aviser l'Ordre sans tarder et par écrit.

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* 5. Attestation de véracité

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* Signature

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* Paiement (Les renseignements suivants seront détruits une fois la transaction effectuée)

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* Numéro de la carte

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* Expiration

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