Le comité paritaire MSSS-FMOQ vous fera parvenir la réponse par courriel le plus tôt possible.

Ce formulaire ne peut servir à d’autres fins que celle indiquée ci-haut.
Si votre demande est acceptée, le n° aux fins de facturation auprès de la RAMQ sera inscrit sur la réponse.
Les questions précédées d'un astérisque sont obligatoires.

Question Title

* Type de demande

Question Title

* Nom et Prénom

Question Title

* N° de permis du CMQ (5 chiffres, sans trait d'union)

Question Title

* Courriel

Question Title

* Téléphone

Question Title

* Titre de l’activité

Question Title

* Date(s) du congrès

Question Title

* Lieu

Question Title

* Lien Internet du programme détaillé de l’activité (heure par heure)
Vous pouvez joindre des documents complémentaires à partir de l'adresse: dfp@fmoq.org

Question Title

* Lien Internet vers la mention d'accréditation de l’activité. ATTENTION: seules les activités accréditées seront éligibles.
La demande d’accréditation devra être confirmée, le statut « en cours d’accréditation » ou le nombre de crédits validés pour les années antérieures ne sont pas retenus pour l’analyse de votre demande (svp communiquer avec l'organisateur pour obtenir ces renseignements).
Vous pouvez joindre des documents complémentaires à partir de l'adresse: dfp@fmoq.org

Question Title

* Avis important concernant l'application des critères de reconnaissance des activités de formation tenues à l’extérieur du Québec (veuillez cocher la case à titre de confirmation de lecture SVP)

Question Title

* Allez-vous participer en présentiel ou en webdiffusion en direct ?

Question Title

* Si le congrès ou l’événement offre un pré ou un post-congrès, allez-vous y participer ? ATTENTION: seules les activités accréditées seront éligibles.

Question Title

* Lien Internet vers la mention d'accréditation de l’activité pré ou post- congrès/évènement
Vous pouvez joindre des documents complémentaires à partir de l'adresse: dfp@fmoq.org

Question Title

* Lien Internet vers le programme détaillé de l’activité pré ou post- congrès/évènement
Vous pouvez joindre des documents complémentaires à partir de l'adresse: dfp@fmoq.org

Question Title

* Commentaires / Explications, au besoin

Question Title

* Avis important concernant le délai de soumission d'une demande (veuillez cocher la case à titre de confirmation de lecture SVP)

Voici nos coordonnées, au besoin:
dfp@fmoq.org
514 878-1911 ou 1 800 361-8499

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