I. Identification du candidat

Question Title

Vos coordonnées (Obligatoire)

Question Title

Etablissement auquel vous êtes rattaché (Obligatoire)

Question Title

Nom du CCMR ou du CRMR BRAIN-TEAM (Obligatoire)

II. Identification du congrès

Question Title

Titre du congrès (Obligatoire)

Question Title

Dates et lieu du congrès (préciser le lien web du congrès) (Obligatoire)

Question Title

Organisme organisateur (société savante, collège de professionnels,...) (Obligatoire)

Question Title

Préciser les pathologies ou groupe de pathologies BRAIN-TEAM abordées durant le congrès (Obligatoire)

III. Participation au congrès

Question Title

Résumé du sujet présenté durant le congrès et préciser sous quelle forme sera la présentation (poster, communication orale,...) (Obligatoire)

IV. Financement

Question Title

Bénéficiez-vous d'un autre financement pour participer au congrès souhaité ? (Obligatoire)

Question Title

Quels sont les frais d'inscription ? (Obligatoire)

Pour toute demande de prise en charge de transport et/ou d’hébergement, merci de revenir vers la filière (contact@brain-team.fr) entre 2 et 3 mois avant le début du congrès afin de procéder aux réservations.
Attention, cette subvention ne couvre pas les repas, les inscriptions supplémentaires aux ateliers, ni le dîner de gala s'il y en a un de prévu éventuellement prévu par le congrès.

NB : C’est la filière qui prend en charge directement les réservations, aucun remboursement ne sera possible a posteriori si vous procédez à ces réservations par vos propres moyens.
V. Charte d'engagement

Question Title

Nom du responsable du centre qui propose votre candidature et qui appuiera votre demande par un courrier (court) de soutien à l'adresse contact@brain-team.fr avec en intitulé « Bourse interne 2026 - nom de l’interne » (Obligatoire)

Question Title

Le candidat s’engage à :

• Ne pas cumuler d’autres sources de financement pour ce même congrès et informer la filière BRAIN-TEAM en cas d'obtention d'un financement additionnel ultérieur à cette demande (faire un choix entre les 2 sources de financement) ;

• Prévenir la filière BRAIN-TEAM dans les plus brefs délais en cas de changement de situation pouvant intéresser la filière (démission, désistement, incapacité d’assister au congrès, refus par les organisateurs du poster ou de la communication, changement de service, de centre, etc…) ;

• Dans un délai de 3 semaines après la fin du congrès, s’engager à fournir à la filière :
  1. 3 résumés de sessions auxquelles le candidat a participé et qui relèvent d'informations d'intérêt à communiquer à l'ensemble du réseau BRAIN-TEAM pour les maladies rares couvertes par les CRMR ;
  2. le support de la communication dès sa finalisation et les factures éventuelles à contact@brain-team.fr ;
• Mentionner le soutien de la filière BRAIN-TEAM sur tout support de communication avec apposition du logo de la filière
 (Obligatoire)

Question Title

Compléter ci-dessous :
Date, nom et prénom : (Obligatoire)

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