BOURSE BRAIN-TEAM - pour les internes I. Identification du candidat Question Title * Vos coordonnées Nom Prénom Date de naissance Email Téléphone Question Title * Etablissement auquel vous êtes rattaché Etablissement Ville Question Title * Nom du CCMR ou du CRMR BRAIN-TEAM CRMR Atrophie multisystématisée CRMR Démences rares ou précoces CRMR Dystonies et mouvements anormaux rares CRMR Leucodystrophies et Leuco encéphalopathies rares (LEUKOFRANCE) CRMR Maladies génétiques rares du système nerveux CRMR Maladie de Huntington et autres chorées CRMR Maladies inflammatoires rares du cerveau et de la moelle CRMR Maladies Vasculaires rares du Cerveau et de l’Oeil CRMR Narcolepsies et hypersomnies rares CRMR Stéréotypies motrices rares CRMR Syndromes neurologiques paranéoplasiques et encéphalites auto-immunes II. Identification du congrès Question Title * Titre du congrès Question Title * Dates et lieu du congrès (préciser le lien web du congrès) Question Title * Organisation organisatrice (société savante, collège de professionnels,...) Question Title * Préciser les pathologies ou groupe de pathologies BRAIN-TEAM abordées durant le congrès III. Participation au congrès Question Title * Résumé du sujet présenté durant le congrès et préciser sous quelle forme sera la présentation (poster, communication orale,...) IV. Financement Question Title * Bénéficiez-vous d'un autre financement pour participer au congrès souhaité ? oui non Question Title * Quels sont les frais d'inscription ? Pour toute demande de prise en charge de transport et/ou d’hébergement, merci de revenir vers la filière (contact@brain-team.fr) entre 2 et 3 mois avant le début du congrès afin de procéder aux réservations. NB : C’est la filière qui prend en charge directement les réservations, aucun remboursement ne sera possible a posteriori si vous procédez à ces réservations par vos propres moyens. V. Charte d'engagement Question Title * Nom du responsable du centre qui propose votre candidature et qui appuiera votre demande par un courrier (court) de soutien à l'adresse contact@brain-team.fr avec en intitulé « Bourse interne 2025 - nom de l’interne » Question Title * Le candidat s’engage à : • Ne pas cumuler d’autres sources de financement pour ce même congrès et informer la filière BRAIN-TEAM en cas d'obtention d'un financement additionnel ultérieur à cette demande (faire un choix entre les 2 sources de financement) ; • Prévenir la filière BRAIN-TEAM dans les plus brefs délais en cas de changement de situation pouvant intéresser la filière (démission, désistement, incapacité́ d’assister au congrès, refus par les organisateurs du poster ou de la communication, changement de service, de centre, etc…) ; • Dans un délai de 3 semaines après la fin du congrès, s’engager à fournir à la filière : 3 résumés de sessions auxquelles le candidat a participé et qui relèvent d'informations d'intérêt à communiquer à l'ensemble du réseau BRAIN-TEAM pour les maladies rares couvertes par les CRMR ; le support de la communication dès sa finalisation et les factures éventuelles à contact@brain-team.fr ; • Mentionner le soutien de la filière BRAIN-TEAM sur tout support de communication avec apposition du logo de la filière je déclare avoir pris connaissance de la charte qui encadre cet appel à projet et m’engage à la respecter dans son intégralité Question Title * Compléter ci-dessous :Date, nom et prénom : Terminé