* congrès / séminaire / colloque / journée

I. Identification du contact référent

Question Title

* Coordonnées du contact référent

Question Title

* Etablissement auquel vous êtes rattaché :

Question Title

* Nom du CCMR ou du CRMR BRAIN-TEAM

II. Identification de l'événement scientifique

Question Title

* Titre de l'événement scientifique

Question Title

* Dates et lieu de l'événement scientifique

Question Title

* Précisez les pathologies ou groupe de pathologies BRAIN-TEAM abordées durant cet événement scientifique

Question Title

* Périmètre de l'événement scientifique

Question Title

* Nombre de participants attendus

III. Financement

Question Title

* Cet événement scientifique bénéficie-t-il d'un autre financement ?

IV. Charte d'engagement

Question Title

* Le porteur du projet s’engage à :

• Informer la filière BRAIN-TEAM de tout cofinancement envisagé ou obtenu (nom du financeur, montant) ;

• Prévenir la filière BRAIN-TEAM dans les plus brefs délais en cas de changement dans le déroulement du projet ;

• Fournir les pièces demandées par la filière BRAIN-TEAM (descriptif du projet, devis, factures …) ;

• Mentionner le soutien de la filière BRAIN-TEAM sur tout support de communication lié à la promotion de l'événement scientifique avec apposition du logo de la filière ;

• Fournir à la filière un descriptif de l'événement scientifique (programme, affiche), pour promotion et communication via les organes de communication habituels de la filière ;

• Autoriser la filière à communiquer librement sur l'événement scientifique, ainsi que sur le soutien qu’elle lui apporte, et ce à tout moment du développement du projet ;

Question Title

* Compléter ci-dessous :
Date, nom et prénom :

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