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BOURSE BRAIN-TEAM - Financement organisation d'événement scientifique*
* congrès / séminaire / colloque / journée
I. Identification du contact référent
*
Coordonnées du contact référent
(Obligatoire)
Nom
Prénom
Fonction
Email
Téléphone
*
Etablissement auquel vous êtes rattaché :
(Obligatoire)
Etablissement
Ville
*
Nom du CCMR ou du CRMR BRAIN-TEAM
(Obligatoire)
CRMR Atrophie multisystématisée
CRMR Démences rares ou précoces
CRMR Dystonies et mouvements anormaux rares
CRMR Leucodystrophies et Leuco encéphalopathies rares (LEUKOFRANCE)
CRMR Maladies génétiques rares du système nerveux
CRMR Maladie de Huntington et autres chorées
CRMR Maladies inflammatoires rares du cerveau et de la moelle
CRMR Maladies Vasculaires rares du Cerveau et de l’Oeil
CRMR Narcolepsies et hypersomnies rares
CRMR Stéréotypies motrices rares
CRMR Syndromes neurologiques paranéoplasiques et encéphalites auto-immunes
II. Identification de l'événement scientifique
*
Titre de l'événement scientifique
(Obligatoire)
*
Dates et lieu de l'événement scientifique
(Obligatoire)
*
Précisez les pathologies ou groupe de pathologies BRAIN-TEAM abordées durant cet événement scientifique
(Obligatoire)
*
Périmètre de l'événement scientifique
(Obligatoire)
local
régional
national
européen
Autre (veuillez préciser)
*
Nombre de participants attendus
(Obligatoire)
III. Financement
*
Cet événement scientifique bénéficie-t-il d'un autre financement ?
(Obligatoire)
oui
non
Si oui, veuillez préciser lequel et son montant :
IV. Charte d'engagement
*
Le porteur du projet s’engage à :
• Informer la filière BRAIN-TEAM de tout cofinancement envisagé ou obtenu (nom du financeur, montant) ;
• Prévenir la filière BRAIN-TEAM dans les plus brefs délais en cas de changement dans le déroulement du projet ;
• Fournir les pièces demandées par la filière BRAIN-TEAM (descriptif du projet, devis, factures …) ;
• Mentionner le soutien de la filière BRAIN-TEAM sur tout support de communication lié à la promotion de l'événement scientifique avec apposition du logo de la filière ;
• Fournir à la filière un descriptif de l'événement scientifique (programme, affiche), pour promotion et communication via les organes de communication habituels de la filière ;
• Autoriser la filière à communiquer librement sur l'événement scientifique, ainsi que sur le soutien qu’elle lui apporte, et ce à tout moment du développement du projet ;
(Obligatoire)
je déclare avoir pris connaissance de la charte qui encadre cet appel à projet et m’engage à la respecter dans son intégralité
*
Compléter ci-dessous :
Date, nom et prénom :
(Obligatoire)
