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Allergie médicamenteuse

Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies médicamenteuses. Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque médicament qui vous inquiète.
1.Quelle date est votre rendez-vous?
Date/Heure
2.Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.
3.Quelle est votre année de naissance?
4.Quel médicament vous occasionne des problèmes?
5.Si vous avez indiqué "autre" à la question précédente, veuillez écrire ici le nom du médicament.
6.Pour quelle raison le médicament a-t-il été prescrit?
7.À quand remonte la réaction?
8.Quels ont été vos symptômes?
9.Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la prise du médicament
10.Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?
11.Les symptômes sont-ils survenus au premier jour de traitement?
12.Aviez-vous déjà pris ce médicament par le passé, avant la réaction?
13.Avez-vous repris le médicament depuis la réaction?
14.Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)
Progression actuelle,
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