Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies médicamenteuses. Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque médicament qui vous inquiète.

Question Title

1. Quelle date est votre rendez-vous?

Date

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2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

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3. Quelle est votre année de naissance?

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4. Quel médicament vous occasionne des problèmes?

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5. Si vous avez indiqué "autre" à la question précédente, veuillez écrire ici le nom du médicament.

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6. Pour quelle raison le médicament a-t-il été prescrit?

Question Title

7. À quand remonte la réaction?

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8. Quels ont été vos symptômes?

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9. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la prise du médicament

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10. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

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11. Les symptômes sont-ils survenus au premier jour de traitement?

Question Title

12. Aviez-vous déjà pris ce médicament par le passé, avant la réaction?

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13. Avez-vous repris le médicament depuis la réaction?

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14. Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)

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