Allergie médicamenteuse

Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies médicamenteuses. Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque médicament qui vous inquiète.

Question Title

* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Date/Heure

Date

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

Question Title

* 3. Quelle est votre année de naissance?

Question Title

* 4. Quel médicament vous occasionne des problèmes?

Question Title

* 5. Si vous avez indiqué "autre" à la question précédente, veuillez écrire ici le nom du médicament.

Question Title

* 6. Pour quelle raison le médicament a-t-il été prescrit?

Question Title

* 7. À quand remonte la réaction?

Il y a moins d'un an

Entre 1 et 5 ans

Entre 5 et 10 ans

Il y a plus de 10 ans

Je ne sais pas

Question Title

* 8. Quels ont été vos symptômes?

démangeaison cutanée

Rougeur sur le corps (urticaire ou autre rash)

enflure du visage/lèvres

nausées et/ou vomissements

douleur abdominale

diarrhée

difficulté respiratoire

mal de tête

engourdissements

perte conscience

autre

Je ne me souviens pas de la réaction

Question Title

* 9. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la prise du médicament

Oui

Non

Je ne sais pas

Question Title

* 10. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

Moins de 1 heure

Quelques heures (maximum 1 journée)

Quelques jours ( 2 jours et plus)

Je ne sais pas

Question Title

* 11. Les symptômes sont-ils survenus au premier jour de traitement?

Oui

Non

Je ne sais pas

Question Title

* 12. Aviez-vous déjà pris ce médicament par le passé, avant la réaction?

Oui

Non

Je ne sais pas

Question Title

* 13. Avez-vous repris le médicament depuis la réaction?

Oui

Non

Je ne sais pas

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* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

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* 3. Quelle est votre année de naissance?

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* 4. Quel médicament vous occasionne des problèmes?

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* 5. Si vous avez indiqué "autre" à la question précédente, veuillez écrire ici le nom du médicament.

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* 6. Pour quelle raison le médicament a-t-il été prescrit?

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* 7. À quand remonte la réaction?

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* 8. Quels ont été vos symptômes?

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* 9. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la prise du médicament

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* 10. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

Question Title

* 11. Les symptômes sont-ils survenus au premier jour de traitement?

Question Title

* 12. Aviez-vous déjà pris ce médicament par le passé, avant la réaction?

Question Title

* 13. Avez-vous repris le médicament depuis la réaction?

Question Title

* 14. Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)