Allergie aux piqûres d'insecte

Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies aux piqûres d'insecte. Merci de bien vouloir répondre à chacune des questions posées.

Question Title

* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Date

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

Question Title

* 3. Quel est votre année de naissance?

Question Title

* 4. Quel insecte vous occasionne des problèmes?

Question Title

* 5. À quand remonte votre réaction?

Il y moins d'un an

Entre 1 et 5 ans

Entre 5 et 10 ans

Il y a plus de 10 ans

Je ne sais pas

Question Title

* 6. Quels ont été vos symptômes?

Enflure importante au site de piqûre

Urticaire, rougeur ou démangeaison sur le corps

nausées et/ou vomissements

douleur abdominale

diarrhée

difficulté respiratoire

mal de tête

engourdissements

perte conscience

autre

Question Title

* 7. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la/les piqûre(s)?

Oui

Non

Je ne sais pas

Question Title

* 8. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

Question Title

* 9. Vous êtes vous fait repiqué par le même insecte depuis votre réaction?

Oui

Non

Je ne sais pas

Allergie aux piqûres d'insecte

Questionnaire médical

Question Title

* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

Question Title

* 3. Quel est votre année de naissance?

Question Title

* 4. Quel insecte vous occasionne des problèmes?

Question Title

* 5. À quand remonte votre réaction?

Question Title

* 6. Quels ont été vos symptômes?

Question Title

* 7. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la/les piqûre(s)?

Question Title

* 8. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

Question Title

* 9. Vous êtes vous fait repiqué par le même insecte depuis votre réaction?

Question Title

* 10. Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)

Question Title

* 11. Quel insecte vou