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Allergie aux piqûres d'insecte

Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies aux piqûres d'insecte.  Merci de bien vouloir répondre à chacune des questions posées.
1.Quelle date est votre rendez-vous?
Date
2.Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.
3.Quel est votre année de naissance?
4.Quel insecte vous occasionne des problèmes?
5.À quand remonte votre réaction?
6.Quels ont été vos symptômes?
7.Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après la/les piqûre(s)?
8.Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?
9.Vous êtes vous fait repiqué par le même insecte depuis votre réaction?
10.Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)
11.Quel insecte vous a piqué
Progression actuelle,
0 réponses sur 11