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Allergie alimentaire

Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies alimentaires. Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque aliment qui vous inquiète.
1.Quelle date est votre rendez-vous?
Date/Heure
2.Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.
3.Quel est votre année de naissance?
4.Quel aliment vous occasionne des problèmes?
5.À quand remonte votre réaction?
6.Quels ont été vos symptômes?
7.Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après l'ingestion de l'aliment?
8.Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?
9.Avez-vous complètement évité cet aliment depuis cette réaction?
10.Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)
Progression actuelle,
0 réponses sur 10