Allergie alimentaire

Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies alimentaires. Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque aliment qui vous inquiète.

Question Title

* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Date/Heure

Date

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

Question Title

* 3. Quel est votre année de naissance?

Question Title

* 4. Quel aliment vous occasionne des problèmes?

Question Title

* 5. À quand remonte votre réaction?

Il y moins d'un an

Entre 1 et 5 ans

Entre 5 et 10 ans

Il y a plus de 10 ans

Je ne sais pas

Question Title

* 6. Quels ont été vos symptômes?

urticaire ou démangeaisons sur la peau

enflure du visage/lèvres

nausées et/ou vomissements

douleur abdominale

diarrhée

difficulté respiratoire

mal de tête

engourdissements

perte conscience

autre

Question Title

* 7. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après l'ingestion de l'aliment?

Oui

Non

Je ne sais pas

Question Title

* 8. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

Question Title

* 9. Avez-vous complètement évité cet aliment depuis cette réaction?

Oui

Non

Je ne sais pas

Allergie alimentaire

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Question Title

* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

Question Title

* 3. Quel est votre année de naissance?

Question Title

* 4. Quel aliment vous occasionne des problèmes?

Question Title

* 5. À quand remonte votre réaction?

Question Title

* 6. Quels ont été vos symptômes?

Question Title

* 7. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après l'ingestion de l'aliment?

Question Title

* 8. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

Question Title

* 9. Avez-vous complètement évité cet aliment depuis cette réaction?

Question Title

* 10. Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)