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Allergie alimentaire
Questionnaire médical
Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies alimentaires.
Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque aliment qui vous inquiète.
OK
1.
Quelle date est votre rendez-vous?
Date/Heure
Date
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Dim
Dimanche
Lun
Lundi
Mar
Mardi
Mer
Mercredi
Jeu
Jeudi
Ven
Vendredi
Sam
Samedi
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02
03
04
05
06
07
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22
23
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25
26
27
28
29
30
2.
Pour des fins d'identification, veuillez inscrire
les 3 premières lettres
de votre nom de famille.
3.
Quel est votre année de naissance?
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
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1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
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1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
4.
Quel aliment vous occasionne des problèmes?
Poissons
Fruits de mer (crevettes, homard, pétoncle, ...)
Arachides
Noix
Lait
Oeufs
Boeuf
Sésame
Soya
Blé
Moutarde
Kiwi
Autre
Je ne sais pas
5.
À quand remonte votre réaction?
Il y moins d'un an
Entre 1 et 5 ans
Entre 5 et 10 ans
Il y a plus de 10 ans
Je ne sais pas
6.
Quels ont été vos symptômes?
urticaire ou démangeaisons sur la peau
enflure du visage/lèvres
nausées et/ou vomissements
douleur abdominale
diarrhée
difficulté respiratoire
mal de tête
engourdissements
perte conscience
autre
7.
Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après l'ingestion de l'aliment?
Oui
Non
Je ne sais pas
8.
Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?
Quelques minutes (moins de 60 minutes)
Quelques heures (moins de 24 heures)
Quelques jours
Je ne sais pas
9.
Avez-vous complètement évité cet aliment depuis cette réaction?
Oui
Non
Je ne sais pas
10.
Commentaires ou éléments à ajouter (si nécessaire)
Progression actuelle,
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