Questionnaire médical

Ceci est un questionnaire concernant vos possibles allergies alimentaires. Vous devez remplir ce questionnaire pour chaque aliment qui vous inquiète.

Question Title

1. Quelle date est votre rendez-vous?

Date

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2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille.

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3. Quel est votre année de naissance?

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4. Quel aliment vous occasionne des problèmes?

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5. À quand remonte votre réaction?

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6. Quels ont été vos symptômes?

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7. Les symptômes sont-ils survenus rapidement (moins de 1 heure) après l'ingestion de l'aliment?

Question Title

8. Combien de temps les symptômes ont-ils duré ?

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9. Avez-vous complètement évité cet aliment depuis cette réaction?

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