Question Title

* 1. Votre nom 

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* 2. Votre prénom

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* 3. Quelle est votre adresse professionnelle ?

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* 4. Quelle est votre adresse personnelle? (si vous désirez que ce soit l’adresse
de correspondance)

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* 5. No de téléphone au travail :

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* 6. Autre no de téléphone (optionnel) :

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* 7. Adresse électronique :

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* 8. Type de membre :
Note explicative concernant la définition des membres :

Membre actif : le membre actif est un pédopsychiatre reconnu selon la certification du Collège Royal ou un psychiatre oeuvrant auprès de la clientèle des moins de 18 ans dans la province de Québec.  

Membre associé : le membre associé est un médecin oeuvrant en santé mentale auprès de la clientèle des moins de 18 ans dans la province du Québec.

Membre professionnel : le membre professionnel est un professionnel oeuvrant en santé mentale auprès de la clientèle des moins de 18 ans dans la province de Québec.

Membre résident : le membre résident est un médecin légalement qualifié qui est inscrit dans un programme de formation en psychiatrie ou en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent accrédité par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.

Membre bienfaiteur : le titre de membre bienfaiteur est décerné à toute personne ou représentant d’organisme public ou privé qui apporte sa généreuse contribution à l’Association par son travail bénévole ou par une aide matérielle ou financière.

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* 9. Votre pratique se situe à quel endroit (hôpital, bureau privé) :

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* 10. Quelle clientèle rencontrez-vous le plus souvent? (âge, problématique…)

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* 11. Nombre d’années de pratique :

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* 12. Êtes-vous membre de l’Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ?

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* 13. Seriez-vous intéressé à agir à titre d’expert sur un sujet en particulier

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* 14. Suggestions de formations, besoins que vous avez ou démarches que vous souhaitez voir entreprises par l’AQPEA

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