1. Signalétique 

Question Title

1. Quel est votre nom ? (Obligatoire)

Question Title

2. Quel est votre prénom ? (Obligatoire)

Question Title

3. Quel est votre numéro de téléphone ? (Obligatoire)

Question Title

4. Quel est votre mail ? (Obligatoire)

Question Title

5. Quel est le code postal de votre habitation ? (Obligatoire)

Question Title

6. Dans quel environnement habitez-vous ? (Obligatoire)

Question Title

7. Vous êtes (Obligatoire)

Question Title

8. Dans quelle tranche d'âge vous vous situez ? (Obligatoire)

Question Title

9. Quel est votre âge ? (Obligatoire)

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Question Title

10. Quelle est votre situation familiale ? (Obligatoire)

Question Title

11. Avez-vous des grands enfants, qui ne vivent plus avec vous ? (Obligatoire)

Question Title

12. Quelle est votre situation professionnelle ? (Obligatoire)

Question Title

13. Dans quelle catégorie socio professionnelle vous situez vous ? (Obligatoire)

Question Title

14. Dans quelle catégorie socio professionnelle se situe votre conjoint (te) ? (Obligatoire)

Question Title

15. Quelle est votre profession ? Intitulé poste et domaine d'activité
(Ancienne profession pour les retraités et en recherche d’emploi et domaine d’études pour les étudiants) 
(Obligatoire)

Question Title

16. Quelle est la profession de votre conjoint (e)  ? Intitulé poste et domaine d'activité
(Ancienne profession pour les retraités et en recherche d’emploi et domaine d’études pour les étudiants) 
Si pas de conjoint laissez libre

Question Title

17. Vous-même ou quelqu’un de votre foyer travaille-t-il, ou a travaillé, de près ou de loin dans…Vous-même ou quelqu’un de votre foyer travaille-t-il, ou a travaillé, de près ou de loin dans… (Obligatoire)

Question Title

18. Je vais vous lire une liste d’actions qui sont réalisables au sein de son appartement / maison ; pour chacune d’elles, pouvez-vous m’indiquer si vous l’avez réalisé ou si vous en avez l’intention :
- Au cours des 8 derniers mois / 8 prochains mois
- Au cours des 12 derniers mois / 12 prochains mois

1.Réaliser des travaux de peinture
(Obligatoire)

Question Title

19. 2. Installer une nouvelle sdb / rénover la sdb (Obligatoire)

Question Title

20. 3. Installer une nouvelle cuisine / rénover la cuisine (Obligatoire)

Question Title

21. 4. Rénover / acheter des meubles pour la pièce à vivre (c’est-à-dire le salon et / ou salle à manger) (meuble TV, table basse, canapé…) (Obligatoire)

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