CULTURES DU COEUR - ESTRIE
Inscription - Formation en médiation culturelle
DATE LIMITE D'INSCRIPTION : Vendredi 24 août

Formation en médiation culturelle (2 jours) - 9h à 16h30
Lundi 17 septembre;
Vendredi 26 octobre 2018

Bonjour,

Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire. Merci de votre collaboration.

Bienvenue à Cultures du coeur - Estrie !

Information :

Julien Molé, directeur

julien@culturesducoeur.ca

819 780-2220, poste 47192

Question Title

* 1. Coordonnées complètes

Nom et prénom :

Organisme :

Fonction :

Adresse de l'organisme :

Ville :

Code postal :

Courriel :

Téléphone (travail) :

Cellulaire :

Question Title

* 2. À propos de l'organisme auquel vous êtes rattaché

Je suis intervenant(e) dans un organisme qui est déjà un relais social de Cultures du cœur - Estrie

Je suis intervenant(e) dans un organisme qui souhaite devenir relais social

Je suis un bénévole dans un organisme qui est déjà un relais social de Cultures du cœur - Estrie

Question Title

* 3. Je m’inscris à la formation en médiation culturelle de Cultures du cœur - Estrie (2 journées) (Le coût de la formation est en fonction des revenus (produits) de votre organisme/institution) :

Moins de 50 000 $ de revenus : LE COÛT DE LA FORMATION EST DE 75,00 $

Entre 50 000 $ et 100 000 $ : LE COÛT DE LA FORMATION EST DE 115,00 $

Plus de 100 000 $ de revenus : LE COÛT DE LA FORMATION EST DE 150,00 $

Question Title

* 4. Facturation de ma formation à :

Nom de l'organisme :

Nom et fonction du responsable de la facturation :

Adresse :

Ville et code postal :

Courriel de correspondance de la facturation :

Téléphone :

Le paiement de la formation est dû à l'inscription. Une facture est acheminée à la personne responsable de la facturation.

Si le nombre de participants est insuffisant, la formation sera annulée et reportée à une date ultérieure. Dans ce cas, le montant total sera remboursé. Si vous désirez annuler votre inscription et être remboursé, nous devons en être avisés au plus tard 7 jours avant le début de la formation. Merci de votre compréhension.

Nous vous tiendrons informés.

Information :
Julien Molé, directeur
julien@culturesducoeur.ca
819 780-2220, poste 47192

Pour enregistrer votre inscription : Cliquez sur le bouton « TERMINÉ »