Dans le but de mieux rejoindre les médecins responsables de cliniques hors-GMF, l'AMOM souhaite constituer une liste de contacts à jour.

Si vous êtes vous-même médecin responsable d’une clinique hors-GMF, ou si vous connaissez quelqu’un qui l’est, nous vous invitons à lui faire parvenir ce court formulaire pour nous transmettre ses coordonnées professionnelles.

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* 1. Nom de votre lieu de pratique

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* 2. Prénom:

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* 3. Nom:

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* 4. Numéro de licence:

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* 5. Courriel:

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* 6. Numéro de téléphone

En cliquant sur le bouton TERMINÉ, vous soumettez le formulaire.

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