Bilan Pré diagnostic MIAA Question Title * 1. Nom Question Title * 2. Prénom Question Title * 3. Âge Question Title * 4. Adresse E-Mail Question Title * 5. Numéro de Téléphone Question Title * 6. Consultez vous pour du relâchement et/ou des rides du visage ? Non 1 zone 2 zones Plus de 2 zones Question Title * 7. Consultez-vous pour embellir votre silhouette ? Non 1 zone 2 zones Plus de 2 zones Question Title * 8. Consultez-vous pour une prise ou une perte de poids « Yoyo »? Non Parfois Oui Tout le temps Question Title * 9. Pratiquez vous une activité sportive régulière ? Oui De façon irrégulière Rarement Jamais Question Title * 10. Vous sentez vous vulnérable au stress ou à l'anxiété ? Non Modéré Avancé Sévère Question Title * 11. Avez-vous des douleurs ou de l’inconfort lors de rapports intime? Oui Moyennement Un peu Non Fin