MEDTECH : SIFUD PP 2022 Question Title * 1. Prénom Question Title * 2. Nom Question Title * 3. Date de naissance Jour/Mois/Année Date Question Title * 4. Adresse professionnelle (Rue, numéro, code postal, ville) Institution Numéro et rue Code postal Ville Question Title * 5. Adresse email Question Title * 6. Profession Urologue Gynécologue MPR Gastro entérologue Kinésithérapeute Sage-femme Infirmière Question Title * 7. Numéro RPPS (ou ADELI pour les infirmières) Question Title * 8. Statut PU-PH PH Assistant CCA MCU-PH PHU Autre (veuillez préciser) Question Title * 9. Secteur Public Privé ESPIC Question Title * 10. Êtes vous membre de la SIFUD PP ? Oui Non Question Title * 11. Êtes vous : Orateur du congrès de la SIFUD 2022 ? Modérateur du congrès de la SIFUD 2022 ? Orateur et modérateur du congrès de la SIFUD 2022 ? Participant au congrès 2022 ? Question Title * 12. Quel tarif correspondrait à votre inscription ? Médecin membre : 250€ Médecin non membre : 440€ Kinésithérapeute membre : 150€ Kinésithérapeute non membre : 260€ Sage-femme membre : 150€ Sage-femme non membre : 260€ IDE/Psychologue membre : 150€ IDE/Psychologue non membre : 260€ Question Title * 13. Je certifie que : Je ne suis pas pris en charge par l'industrie pharmaceutique pour tout ou partie du congrès Je ne suis pas pris en charge par mon institution pour tout ou partie du congrès Je ne suis pas pris en charge par une bourse ou autre subside pour tout ou partie du congrès Je ne suis pas inscrit pour l'année universitaire en cours à un diplôme français de pelvipérinéologie Question Title * 14. Je certifie l'exactitude de l'ensemble des éléments de réponses donnés dans ce questionnaire Oui Non Terminé
