Référence vers CooPÈRE 2024-2025 Question Title * 1. Identité de la personne référée Prénom NOM Numéro de téléphone Adresse courriel Question Title * 2. Origine de la personne qui réfère CIUSSS : CJM CIUSSS : CLSC CIUSSS : Maison de naissance CIUSSS : SIPPE / OLO CPE- Centre de la Petite Enfance Organisme communautaire : Famille Organisme communautaire : Loisir Organisme communautaire : Paternité Organisme communautaire : Périnatalité Organisme communautaire : Santé Organisme communautaire : Services sociaux Autre : Agent de probation Autre : Bureau d'avocat·e·s Autre : Psychologue Autre : service aux étudiant·e·s Question Title * 3. Service(s) pour le(s)quel(s) la personne est référée (plusieurs réponses possibles) Soutien individuel (enfant·s de plus de 2 ans) Périnatalité : prénatal (suivi individuel ou de couple, cours prénataux, portage, méthode Bonapace) Périnatalité : postnatal (suivi individuel ou de couple, portage, massage papa/bébé, secourisme, éveil musical, activités sportives et de loisirs) Périnatalité : deuil périnatal (décès pendant la grossesse, l'accouchement ou au cours de la 1ère année suivant la naissance) Ateliers parentaux : Pères Sans Frontières, Vestiaire Des Pères, Triple P, Co-Équipiers Père/Mère Activités régulières : Atelier 2 Vitesses, Souper Entre Pères, Souper Père/Enfant(s) Activités spéciales : Noël, camps, sorties familiales Projet Gespeg Question Title * 4. Autre commentaire ou élément pertinent à la référence (vous pouvez nous laisser ici vos coordonnées si vous le souhaitez) Question Title * 5. J'ai obtenu de la part de la personne identifiée son consentement valide au transfert de ses informations personnelles à CooPÈRE, afin que l'équipe puisse prendre contact avec elle. Oui Terminé