Etat des lieux de la PPR en Médecine libérale
1.
Initiales du patient
2.
Sexe
Homme
Femme
3.
Âge
4.
Poids initial (kg)
5.
Poids final (kg)
6.
Taille initiale (cm)
7.
Taille finale (cm)
8.
IMC initial (kg/m2)
9.
IMC final (kg/m2)
10.
AEG
Oui
Non
11.
Maladie de Horton associée
Oui
Non
12.
Date de début des symptômes (JJ/MM/AAAA)
13.
Date de début de la corticothérapie (JJ/MM/AAAA)
14.
Délai d'introduction de la corticothérapie (en mois)
15.
Dose initiale de corticoïdes (en mg)
16.
Date de fin de corticothérapie (JJ/MM/AAAA)
17.
Si Methotrexate associé : date de début (JJ/MM/AAAA)
18.
Si Methotrexate associé : date de fin (JJ/MM/AAAA)
19.
Si anti-IL6 associés : date de début (JJ/MM/AAAA)
20.
Si anti-IL6 associés : date de fin (JJ/MM/AAAA)
21.
Si anti-IL 17 associés : date de début (JJ/MM/AAAA)
22.
Si anti-IL 17 associés : date de fin (JJ/MM/AAAA)
23.
Date de la DMO initiale (JJ/MM/AAAA)
24.
T-score Rachis lombaire (DS)
25.
T-score Col fémoral (DS)
26.
Date DMO à 1 an (JJ/MM/AAAA)
27.
T-score Rachis lombaire à 1 an (DS)
28.
T-score Col fémoral à 1 an (DS)
29.
CRP initiale (mg/L)
30.
CRP finale (mg/L)
31.
Scanner TAP
Oui
Non
32.
TEP Scanner
Oui
Non