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Questionnaire Qualité de Vie - EUGOGO

Orbitopathie basedowienne (exophtalmie, diplopie...)
 
Questionnaire destiné aux patients atteints d'une orbitopathie dans le contexte d'une maladie de Basedow, élaboré par EUGOGO

Les résultats seront présentés lors des journées de la thyroïde de Sète, en juin 2022. Participation totalement anonyme.
 
Les questions concernent uniquement la maladie de vos yeux, pas la maladie de Basedow en général.

Vos réponses doivent être en rapport avec les symptômes de votre maladie au cours de la semaine qui vient de s'écouler *

* si vous avez souffert d'une ophtalmopathie dans le passé, mais que ce problème a maintenant été résolu, merci de résumer votre histoire en quelques mots, à la fin du questionnaire : année du diagnostic, durée du traitement, interventions subies... dans ce cas, répondez aux questions par rapport à une semaine "habituelle" quand vous souffriez encore de votre maladie.

Question Title

* Pendant la semaine écoulée, à quel point vos activités ont été limitées par votre ophtalmopathie thyroïdienne ?

Cochez votre réponse (une seule réponse pour chaque question).

Q1 : Faire du vélo

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* Q2 : Conduire

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* Q3 : Marche à la maison

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* Q4 : Marche à l'extérieur

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* Q5 : Lecture

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* Q6 : Regarder la télévision

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* Q7 : Loisir favoris, divertissements

Question Title

* Q8 : Au cours de la semaine passée, votre ophtalmopathie vous a-t-elle empêché(e) ou gêné(e) pour faire quelque chose que vous auriez aimé faire ?

Question Title

* Les questions suivantes concernent votre ophtalmopathie thyroïdienne de manière générale

Q9 : Est-ce que vous avez l'impression que votre aspect a été modifié par l'ophtalmopathie thyroïdienne ?

Question Title

* Q10 : Avez-vous l'impression qu'on vous fixe dans la rue, à cause de votre ophtalmopathie thyroïdienne ?

Question Title

* Q11 : Avez-vous l'impression que les gens réagissent de manière désagréable à votre ophtalmopathie thyroïdienne ?

Question Title

* Q12 : Pensez-vous que l'ophtalmopathie thyroïdienne a une influence sur votre confiance en vous-même ?

Question Title

* Q13 : Avez-vous l'impression d'être socialement isolé(e) à cause de votre ophtalmopathie thyroïdienne ?

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* Q14 : Pensez-vous que votre ophtalmopathie thyroïdienne a une influence sur votre capacité à vous faire de nouveaux amis ?

Question Title

* Q15 : Par rapport à la période avant votre maladie, évitez-vous plus souvent d'être pris(e) en photo à cause de votre ophtalmopathie ?

Question Title

* Q16 : Essayez-vous de camoufler l'aspect de vos yeux, à cause de votre ophtalmopathie thyroïdienne ?

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* * Si vous avez souffert d'ophtalmopathie basedowienne dans le passé, mais que le problème a été résolu depuis, merci de résumer votre histoire en quelques mots : année du diagnostic, durée du traitement, interventions subies, situation actuelle...

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* Merci d'indiquer votre âge

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* Vous êtes :

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* Si vous désirez être tenu(e) au courant des résultats de ce sondage (qui seront présentés lors d'un exposé sur l'influence de la maladie de Basedow et de l'ophtalmopathie thyroïdienne sur la qualité de vie des patients, aux journées de la thyroïde de Sète en juin 2022), merci d'indiquer votre adresse mail (qui ne sera pas divulguée)

Merci de votre participation !

L'association Vivre sans Thyroïde - www.forum-thyroide.net

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