Recherche Médecin Traitant

Recherche un médecin traitant

Question Title

* 1. Qui fait la demande?

Patient lui même

Famille/aidant

Structure

Professionnel sanitaire, social ou médico-social

MAS (Mission Accompagnement en Santé)

Autre

Question Title

* 2. En cas de demande pour un tiers, j'ai l'autorisation du patient pour faire la demande à sa place.

Oui

Non

Question Title

* 3. Nom Prénom

Question Title

* 4. Adresse et arrondissement

Question Title

* 5. Coordonnées téléphoniques

Question Title

* 6. Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous?

17 - 30 ans

31 - 50 ans

51 - 69 ans

70 ans et plus

Question Title

* 7. Nombre d'adultes dans le foyer

Plus

Question Title

* 8. Nombre d'enfants dans le foyer?

Plus

Question Title

* 9. Quelle est votre situation?

Je n'ai aucun médecin traitant déclaré et j'en cherche un

Mon médecin traitant est à la retraite et n'est pas remplacé

J'ai récemment emménagé dans le secteur et je cherche un médecin traitant

Question Title

* 10. Pouvez-vous vous déplacer en cabinet médical?

Oui

Non

Question Title

* 11. Etes vous en ALD (Affection Longue Durée)

Oui

Non

Question Title

* 12. Si oui, pour quelle(s) pathologies

Question Title

* 13. Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé par la CPT Itinéraire Santé. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants: CPTS Itinéraire Santé, le médecin en charge du patient, les CPTS avoisinantes le cas échéant. Elles sont conservées pour une durée de 5 ans. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de celles-ci. Consultez le site https://www.cnil.fr/fr/les-droits-pour-maitriser-vos-donnees-personnelles pour plus d'informations sur vos droits.

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