Bulletin d'Adhésion à la FMPS-Normandie

Contact de la structure

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1. Nom (Obligatoire)

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2. Prénom (Obligatoire)

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3. E-Mail (Obligatoire)

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4. Téléphone

La structure adhérente

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5. Type de structure

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6. Nom structure (Obligatoire)

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7. Adresse

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8. Type d'adhésion

Professionnel de santé isolé (50€)

Équipe sans ACI (200€)

Équipe bénéficiant de l'ACI (500€)

Cotisation de soutien (Prix libre)

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9. Modalité de paiement

Par chèque à l'ordre de FMPS-Normandie, 41 bis av George Métayer 76000 Rouen

Par virement bancaire (contactez nous pour notre RIB)

Par HelloAsso (voir notre site)

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10. Nombre de professionnels dans votre structure

Médecin Généraliste

Infirmier

Kinésithérapeute

Pharmacien

Sage-femme

IPA

Chirurgien dentiste

Orthophoniste

Orthoptiste

Pédicure podologue

Psychologue

Diététicien

Coordinateur

Assistant médical

Biologiste

Ergothérapeute

audioprothésiste

EAPA

Autres

Bulletin d'Adhésion à la FMPS-Normandie

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* 8. Type d'adhésion

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* 9. Modalité de paiement

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* 10. Nombre de professionnels dans votre structure

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* 11. Professionnels de votre structure qui souhaitent recevoir la newsletter (Nom, prénom, mail)

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