Bulletin d'Adhésion à la FMPS-Normandie Contact de la structure Question Title * 1. Nom Question Title * 2. Prénom Question Title * 3. E-Mail Question Title * 4. Téléphone La structure adhérente Question Title * 5. Type de structure Individuel ESP MSP CPTS Autre (veuillez préciser) Question Title * 6. Nom structure Question Title * 7. Adresse Question Title * 8. Type d'adhésion Professionnel de santé isolé (50€) Équipe sans ACI (250€) Équipe bénéficiant de l'ACI (500€) Cotisation de soutien (Prix libre) Question Title * 9. Modalité de paiement Par chèque à l'ordre de FMPS-Normandie, 41 bis av George Métayer 76000 Rouen Par virement bancaire (contactez nous pour notre RIB) Par HelloAsso (voir notre site) Question Title * 10. Nombre de professionnels dans votre structure Médecin Généraliste Infirmier Kinésithérapeute Pharmacien Sage-femme IPA Chirurgien dentiste Orthophoniste Orthoptiste Pédicure podologue Psychologue Diététicien Coordinateur Assistant médical Autres Question Title * 11. Professionnels de votre structure qui souhaitent recevoir la newsletter (Nom, prénom, mail) Envoyer