1.Dans quelle pharmacie travaillez-vous?

Pharmacie Métro Ouchy

Pharmacie Centrale Emery SA

Pharmacie de la Sarraz

Pharmacie du Mont - d'Or

Pharmacie de l'Ile

Pharmacie de Chailly

2.Quelle est l'année de naissance de la personne qui a passé le test de dépistage de risque de diabète?

3.Quelle est son sexe?

Homme

Femme

Autre

4.Quel temps en minutes avez-vous pris pour effectuer le test de dépistage pour cette personne?

0 à 10 minutes

11 à 15 minutes

Plus de 15 minutes

5.Quel était le résultat de son test de risque?

Risque faible à modéré (0 à 11 points)

Risque élevé (12 à 17 points)

Risque très élevé (18 points et plus)

6.Si le résultat du test de risque était plus élevé que 11, est-ce qu'un rendez-vous a été fixé avec une infirmière de diabètevaud?

Oui

Non

7.Si non, pourquoi?

8.Est-ce que la personne a un médecin de famille?

Oui

Non

9.Si la personne a un médecin de famille, quel est son nom?

10.Autres remarques?

11.En lien avec la loi sur la protection des données, il est important d'expliquer que des données dans le cadre de ce dépistage seront transmises à diabèvaud pour la suite de la prise en charge. diabètevaud fera en outre un rapport d'activité pour l'Etat de Vaud et un communiqué de presse. Aucun nom d'apparaîtra, ni aucune information personnelle, uniquement des données anonymisées. Est-ce que la personne donne son accord pour cela?

Oui

Non