Informations générales

Question Title

* 1. A quel(s) atelier(s) souhaitez-vous vous inscrire ?

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* 2. Quel est votre nom ?

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* 3. Quel est votre prénom ?

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* 4. Quel est le nom de votre association ?

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* 5. Quelle est votre fonction dans votre association ?

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* 6. Quelle est votre adresse postale ?

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* 7. Quelle est votre adresse mail ?

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* 8. Quel est votre numéro de téléphone ?(veuillez également préciser un contact en cas d'urgence)

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* 9. Pendant la formation, assisterez-vous au déjeuner ?

  Oui Non
Atelier "Porter la voix des malades" des 9-10 octobre 2018
Atelier "Accueillir et accompagner les malades" des 10-11 octobre 2018
Atelier "Recherche" du 11 octobre 2018

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* 10. Suivez-vous un régime particulier ? Si oui, précisez

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* 11. Vous déplacez-vous en fauteuil roulant ?

Merci pour votre pré-inscription ! 
Les places étant limitées, nous vous confirmerons le plus vite possible et par email votre inscription. Merci d'attendre la confirmation avant d'engager le moindre frais.
A bientôt, 
L'Alliance Maladies Rares

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