TSoludose : Questionnaire patients Questionnaire destiné aux patients utilisateurs du TSoludose Question Title * 1. Depuis quand prenez-vous du TSoludose ? plus de 18 mois 12 à 18 mois 6 à 12 mois 3 à 6 mois moins de 3 mois Commentaire OK Question Title * 2. Quel dosage de TSoludose prenez-vous actuellement (en cas de dosage intermédiaire/alternance, utiliser la réponse "Autre" et indiquer les dosages) ? 13 µg 25 µg 50 µg 75 µg 88 µg 100 µg 112 µg 125 µg 137 µg 150 µg 175 µg 200 µg Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 3. Par rapport au dernier traitement que vous preniez avant le changement, avez-vous modifié le dosage du TSoludose ? Non, je prends le même dosage Oui, j'ai diminué le dosage Oui, j'ai augmenté le dosage Je n'avais pas d'autre traitement avant Précisions/commentaire OK Question Title * 4. Avant de passer au TSoludose, quel(s) traitement(s) pour la thyroïde avez-vous pris depuis avril 2017 ? (plusieurs réponses possibles) Aucun Levothyrox (ancienne formule) Levothyrox (nouvelle formule) Euthyrox (acheté en France) Euthyrox/Eutirox (acheté à l'étranger) L-Thyroxin Henning L-Thyroxine Serb en gouttes Thyrofix TCaps Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 5. Quelles ont été vos raisons de passer au TSoludose ? (plusieurs réponses possibles) Effets indésirables avec une (ou plusieurs) autre(s) spécialité(s) Symptômes persistants sous une autre spécialité (malgré affinage du dosage et taux dans les normes) La composition du médicament (peu d'excipients) La forme liquide La conservation plus facile, comparée à la L-Thyroxine Serb en gouttes Un manque de confiance envers les autres spécialités Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 6. Comment avez-vous eu connaissance de l'existence du TSoludose ? Mon médecin traitant m'en a parlé Mon endocrinologue m'en a parlé Mon pharmacien m'en a parlé J'ai trouvé l'information sur le site de l'ANSM J'ai été informé(e) par une association de patients J'ai trouvé l'information sur les réseaux sociaux J'ai lu l'information dans la presse Par le bouche à l'oreille Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 7. Qui vous a prescrit le TSoludose ? L'endocrinologue Le médecin traitant Le chirurgien Le médecin nucléaire Le pédiatre Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 8. Avez-vous eu des difficultés pour obtenir le TSoludose ? Non, mon pharmacien l'avait en stock Non, mon pharmacien l'a commandé, et je l'ai eu le lendemain/surlendemain Oui, mon pharmacien n'a pas pu le commander chez son grossiste Oui, mon pharmacien a refusé de le commander, j'ai dû changer de pharmacie Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 9. Avez-vous des intolérances par rapport à certains médicaments ou excipients ? Non Oui (merci de préciser) OK Question Title * 10. Quelle est votre pathologie thyroïdienne ? (plusieurs réponses possibles) Hypothyroïdie congénitale Hypothyroïdie (non autoimmune) Maladie d'Hashimoto Maladie de Basedow Goitre/nodules (non opérés) Lobectomie Thyroïdectomie totale pour cancer Thyroïdectomie totale pour autre pathologie (nodule bénin, goitre, hyperthyroïdie) Traitement à l'iode radioactif pour nodule chaud ou maladie de Basedow Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 11. Avez-vous un problème de santé chronique autre que celui de la thyroïde ? (plusieurs réponses possibles) Non Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique Maladie cœliaque Syndrome de l'intestin irritable Reflux gastro-œsophagien Chirurgie bariatrique (bypass, sleeve ...) Maladie cardiaque Maladie rhumatismale Cancer (autre que de la thyroïde) Maladie de la peau Diabète Hypertension Dépression Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 12. Prenez-vous un autre traitement médicamenteux au long cours ? Non Un inhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole, lanzoprazole, oméprazole, pantoprazole ...) contre l'acidité gastrique Un pansement gastrique Un anti-acide Un laxatif Un anti-diarrhéique Du calcium et/ou de la vitamine D Du fer Un médicament pour le cœur Un ou plusieurs antidiabétique(s) Un antihypertenseur Un médicament contre le cholestérol Un antidépresseur ou anxiolytique Autre médicament (merci de préciser) OK Question Title * 13. Prix du médicament : à quel prix avez-vous payé votre dernière boite de TSoludose? Moins de 11€ Entre 11 et 12€ Entre 12 et 14€ Entre 14 et 16€ Entre 16 et 20€ Plus de 20€ Je ne me souviens plus du prix Commentaire OK Question Title * 14. Sur une échelle de 0 à 10, à quel point ce prix pèse-t-il dans votre budget ? 1 pas du tout 2 3 4 5 6 7 8 9 10 énormement . . 1 pas du tout . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 énormement Commentaire OK Question Title * 15. A l'aide de l'échelle de 0 à 10, pourriez-vous nous indiquer comment vous vous sentez depuis que vous prenez ce médicament ? 1 Je me sens moins bien qu'avant 2 3 4 5 Je me sens pareil qu'avant 6 7 8 9 10 Je me sens beaucoup mieux . . 1 Je me sens moins bien qu'avant . 2 . 3 . 4 . 5 Je me sens pareil qu'avant . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 Je me sens beaucoup mieux Commentaires OK Question Title * 16. Quels sont les symptômes qui ont changé depuis que vous prenez ce médicament ? beaucoup moins bien moins bien pareil un peu mieux beaucoup mieux Je ne souffre pas de ce symptôme Perte de cheveux Perte de cheveux beaucoup moins bien Perte de cheveux moins bien Perte de cheveux pareil Perte de cheveux un peu mieux Perte de cheveux beaucoup mieux Perte de cheveux Je ne souffre pas de ce symptôme Sécheresse de la peau Sécheresse de la peau beaucoup moins bien Sécheresse de la peau moins bien Sécheresse de la peau pareil Sécheresse de la peau un peu mieux Sécheresse de la peau beaucoup mieux Sécheresse de la peau Je ne souffre pas de ce symptôme Frilosité Frilosité beaucoup moins bien Frilosité moins bien Frilosité pareil Frilosité un peu mieux Frilosité beaucoup mieux Frilosité Je ne souffre pas de ce symptôme Constipation Constipation beaucoup moins bien Constipation moins bien Constipation pareil Constipation un peu mieux Constipation beaucoup mieux Constipation Je ne souffre pas de ce symptôme Diarrhée Diarrhée beaucoup moins bien Diarrhée moins bien Diarrhée pareil Diarrhée un peu mieux Diarrhée beaucoup mieux Diarrhée Je ne souffre pas de ce symptôme Douleurs digestives Douleurs digestives beaucoup moins bien Douleurs digestives moins bien Douleurs digestives pareil Douleurs digestives un peu mieux Douleurs digestives beaucoup mieux Douleurs digestives Je ne souffre pas de ce symptôme Concentration Concentration beaucoup moins bien Concentration moins bien Concentration pareil Concentration un peu mieux Concentration beaucoup mieux Concentration Je ne souffre pas de ce symptôme Fatigue Fatigue beaucoup moins bien Fatigue moins bien Fatigue pareil Fatigue un peu mieux Fatigue beaucoup mieux Fatigue Je ne souffre pas de ce symptôme Maux de tête Maux de tête beaucoup moins bien Maux de tête moins bien Maux de tête pareil Maux de tête un peu mieux Maux de tête beaucoup mieux Maux de tête Je ne souffre pas de ce symptôme Douleurs musculaires ou articulaires Douleurs musculaires ou articulaires beaucoup moins bien Douleurs musculaires ou articulaires moins bien Douleurs musculaires ou articulaires pareil Douleurs musculaires ou articulaires un peu mieux Douleurs musculaires ou articulaires beaucoup mieux Douleurs musculaires ou articulaires Je ne souffre pas de ce symptôme Troubles dépressifs Troubles dépressifs beaucoup moins bien Troubles dépressifs moins bien Troubles dépressifs pareil Troubles dépressifs un peu mieux Troubles dépressifs beaucoup mieux Troubles dépressifs Je ne souffre pas de ce symptôme Vertiges Vertiges beaucoup moins bien Vertiges moins bien Vertiges pareil Vertiges un peu mieux Vertiges beaucoup mieux Vertiges Je ne souffre pas de ce symptôme Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 17. A l'aide de l'échelle de 1 à 10, pourriez-vous nous indiquer à quel point vous êtes satisfait(e) du médicament ? 1 pas du tout satisfait(e) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très satisfait(e) 1 pas du tout satisfait(e) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très satisfait(e) Commentaire OK Question Title * 18. Vous êtes Un homme Une femme un enfant (merci d'indiquer l'âge en commentaire) Age (veuillez préciser) OK Question Title * 19. Vous habitez : En milieu urbain En milieu péri-urbain En milieu rural OK Question Title * 20. Quel est votre âge ? moins de 20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61-70 ans 71-80 ans plus de 80 ans OK Question Title * 21. Avez-vous une remarque à faire sur ce questionnaire, ou sur le TSoludose, à destination de l'association Vivre sans Thyroïde ? OK Question Title * 22. Si vous désirez être informé(e) des résultats, merci d'indiquer votre adresse mail (qui ne sera pas divulguée, ce sondage est totalement anonyme !). OK Terminé
