FORMULAIRE DE PRÉSENTATION DE CAS (CYCLE 2)

1. INFORMATIONS GÉNÉRALES

Pour quitter le formulaire sans l'avoir complété en entier et le reprendre ensuite là où vous l'avez laissé, assurez-vous que la page courante est complétée sinon vous perdrez l'information déjà entrée sur cette page. Pour récupérer votre formulaire, repartez du lien que vous avez utilisé initialement.

Afin de respecter l'anonymat du patient, vous devez obtenir un numéro d'identification auprès du gestionnaire de projet.
Procédure:
1- par télécopieur (514-412-7041) donnez le nom, le mois et l'année de naissance du patient.
2- vous recevrez le numéro d'identification par retour de télécopieur
3- remplir ce formulaire de présentation de cas
4- une fois le formulaire complété, il sera automatiquement dirigé vers le coordonnateur ECHO.
(paul.simard.chum@ssss.gouv.qc.ca)

Question Title

* 1. Numéro d'identification du patient attribué par ECHO

Question Title

* 2. Nom de la personne qui présente le cas

Question Title

* 3. Date suggérée pour la présentation

Date/Heure

Date

Question Title

* 4. Je vais demander la permission au patient de partager son nom et son numéro de téléphone ou son adresse courriel pour lui permettre de participer à l'évaluation du projet ECHO Douleur chronique.

Oui

Non

Question Title

* 1. Numéro d'identification du patient attribué par ECHO

Question Title

* 2. Nom de la personne qui présente le cas

Question Title

* 3. Date suggérée pour la présentation

Question Title

* 4. Je vais demander la permission au patient de partager son nom et son numéro de téléphone ou son adresse courriel pour lui permettre de participer à l'évaluation du projet ECHO Douleur chronique.

Question Title

* 5. Quelle est votre question aujourd'hui ?