Questionnaire aux membres de Gespeg / Gespeg Member Assistance Form

Le Conseil de la Nation Micmac de Gespeg, par le biais de sa Cellule d’urgence, souhaite soutenir les personnes qui ont temporairement besoin d’aide en raison de la COVID-19. Il peut s’agir de briser l’isolement, de faciliter l'accès à des denrées alimentaires, ou d'un autre besoin qui était habituellement comblé avant l’arrivée de la pandémie. Pour bien répondre aux besoins des membres, nous vous invitons à répondre à ce court sondage. / The Micmac Nation Council of Gespeg, through its Emergency Unit, wishes to support those who need temporary assistance because of COVID-19. This may include breaking isolation, access to food, or other needs that were usually met before the pandemic began. To adequately meet the needs of the members, we would like you to complete this short survey.

Question Title

* 1. La crise est-elle une source de tracas pour vous / Is the current crisis causing issues for you ?

Question Title

* 2. La crise a-t-elle un impact concret sur vous dans votre vie quotidienne / Does the crisis have a concrete impact on your daily life ?

Question Title

* 3. Est-ce que vous avez besoin d'aide en raison de la COVID-19 / Do you need help because of COVID-19 ?

Question Title

* 4. Quelles sont vos conditions particulières nécessitant de l'aide / Please specify the circumstances due to which you are in need of help ?

Question Title

* 5. Quels sont vos besoins particuliers / What are your specific needs ?

Question Title

* 6. Combien d'enfants sont à votre charge ou vivent avec vous / How many children currently live with you or are dependent to you ?

  1 2 3 4 5 Aucun / None
Moins de 5 ans / Less than 5 years old
5 à 11 ans / 5 to 11 years old
12 à 17 ans / 12 to 17 years old
18 ans et + / 18+ years old

Question Title

* 7. Est-ce que vous vivez avec une personne adulte à votre charge / Do you live with a dependent adult ?

Question Title

* 8. Quels sont vos besoins particuliers pour vos enfants / What are your specific needs in terms of childcare ?

Question Title

* 9. Est-ce que vous avez déjà fait une demande d'aide / Did you apply for help ?

Question Title

* 10. J'aimerais qu'un représentant de Gespeg communique avec vois afin de répondre à mes besoins / I would like a representative from Gespeg to reach out to me in order to respond to my needs ?

Question Title

* 11. Je préfère que l'on communiquer avec moi / I prefer to be contacted ...

Question Title

* 12. Quel est votre sexe / What is your gender ?

Question Title

* 13. Quel est votre âge / What is your age ?

Question Title

* 14. Nombre de personnes vivant à la même adresse (incluant vous-même) / Number of people living at the same address (including the respondent) ?

Question Title

* 15. Identification

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