Vous êtes suivie pour une maladie inflammatoire ou auto-immune ou un rhumatisme inflammatoire chronique. Nous envisageons une étude évaluant la faisabilité d’un vaccin anti HPV (Human papillomavirus).
Ce questionnaire anonyme vise à comprendre vos attentes, vos contraintes et vos préférences.
Durée : 4–5 minutes.
Informations générales

Question Title

1. Âge : (Obligatoire)

Question Title

2. Je suis: (Obligatoire)

Question Title

3. Votre maladie (Obligatoire)

Question Title

4. Traitement actuel (plusieurs réponses possibles)

Vos connaissances sur HPV

Question Title

5. Savez vous que l’infection HPV peut conduire à un risque de cancer du col de l’utérus ?

Question Title

6. Savez vous que l’infection HPV peut conduire à un risque d'autres cancers (gorge, anus, vagin, vulve)?

Question Title

7. Saviez-vous qu’il existe un vaccin contre HPV ? (Obligatoire)

Perceptions de la vaccination contre HPV

Question Title

8. Pensez-vous que la vaccination contre HPV est utile chez les personnes immunodéprimées? (Obligatoire)

Question Title

9. Votre principale inquiétude éventuelle concernant ce vaccin (plusieurs réponses possibles) (Obligatoire)

Question Title

10. Avez-vous déjà reçu une vaccination HPV ? (Obligatoire)

Acceptabilité du protocole
La recommandation actuelle au sujet de la vaccination anti HPV comporte 1 à 2 doses dans la population générale mais 3 doses chez le patient immunodéprimé.

Question Title

11. Seriez-vous prête à participer à une étude proposant une vaccination contre HPV avec 3 doses ? (Obligatoire)

Question Title

12. Seriez-vous prête à participer à une étude proposant une vaccination HPV avec 2 doses ? (Obligatoire)

Question Title

13. Seriez-vous prête à participer à une étude proposant une vaccination HPV avec 1 dose ? (Obligatoire)

Question Title

14. Si non,
Raisons de non-participation ou d’hésitation :

Question Title

15. En résumé, si j'accepte de participer à cette étude, je préfère me faire vacciner par (Obligatoire)

Question Title

16. Le fait que le protocole utilise une seule dose rend-il la participation plus acceptable ? (Obligatoire)

Faisabilité pratique

Question Title

17. Accepteriez-vous d’être tirée au sort entre “vaccin 3 doses” et “vaccin 1 dose” ? (Obligatoire)

Question Title

18. Quels sont les principaux obstacles à la participation ?
(plusieurs choix possibles)

Vos motivations

Question Title

19. Ce qui vous encouragerait le plus à participer :

Question Title

20. Acceptez-vous d’être recontactée si l’étude démarre ?

Question Title

21. E-mail (facultatif)

Commentaires

Question Title

22. Remarques ou suggestions :

Merci de votre participation!
Nous ne manquerons pas de vous tenir au courant de ces résultats.
Pour toute question, vous pouvez me contacter par l'intermédiaire de votre association.

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