*1.Nom(Obligatoire)

*2.Prénom(Obligatoire)

*3.N° de permis du CMQ (5 chiffres, sans trait d'union)(Obligatoire)

*4.Adresse électronique(Obligatoire)

*5.Graduation du programme MD ou de la résidence(Obligatoire)

Université de Montréal

Université de Sherbrooke

Université Laval

Université McGill

Autre université (veuillez spécifier SVP) :

6.GMF-U dans votre secteur (si connu)

*7.Intérêts (pourrait varier selon l'université)
Vous pouvez cocher plusieurs éléments.(Obligatoire)

IMD/IDC (introduction à la médecine clinique/introduction à la démarche clinique)

Supervision d’externes et/ou de résidents

Externat longitudinal intégré

Enseignement et intégration dans un GMF-U

APP – Apprentissage par problèmes

Accueil d’étudiants pour des stages d’observation

Contact au début de la formation académique (APP/IMC/IDC) avec des médecins de famille

Activités de simulation

Participation comme évaluateur aux différents examens

Autres intérêts (veuillez préciser SVP) :

8.Souhaitez-vous obtenir des renseignements sur les activités disponibles dans les facultés ? Si oui, veuillez identifier la ou les facultés SVP.

Université de Montréal

Université de Sherbrooke

Université Laval

Université McGill

Merci de votre intérêt ! Votre formulaire sera acheminé à la bonne personne-ressource.