Formulaire à remplir pour manifester votre intérêt pour des activités d'enseignement aux étudiants en médecine, aux externes ou aux résidents en médecine familiale

Question Title

* 1. Nom

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* 2. Prénom

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* 3. N° de permis du CMQ (5 chiffres, sans trait d'union)

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* 4. Adresse électronique

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* 5. Graduation du programme MD ou de la résidence

Université de Montréal

Université de Sherbrooke

Université Laval

Université McGill

Autre université (veuillez spécifier SVP) :

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* 6. GMF-U dans votre secteur (si connu)

Question Title

* 7. Intérêts (pourrait varier selon l'université)
Vous pouvez cocher plusieurs éléments.

IMD/IDC (introduction à la médecine clinique/introduction à la démarche clinique)

Supervision d’externes et/ou de résidents

Externat longitudinal intégré

Enseignement et intégration dans un GMF-U

APP – Apprentissage par problèmes

Accueil d’étudiants pour des stages d’observation

Contact au début de la formation académique (APP/IMC/IDC) avec des médecins de famille

Activités de simulation

Participation comme évaluateur aux différents examens

Autres intérêts (veuillez préciser SVP) :

Question Title

* 8. Souhaitez-vous obtenir des renseignements sur les activités disponibles dans les facultés ? Si oui, veuillez identifier la ou les facultés SVP.

Université de Montréal

Université de Sherbrooke

Université Laval

Université McGill

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* 5. Graduation du programme MD ou de la résidence

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* 6. GMF-U dans votre secteur (si connu)

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