Questionnaire de suivi

Question Title

* 1. Échelle de la douleur; pendant les derniers jours la douleur est à

0/10: Aucune douleur.

1/10: Douleur douce à peine perceptible. La plupart du temps, vous n'y pensez même pas.

2/10: Douleur mineure mais ennuyante avec occasionnellement des pointes plus douloureuses.

3/10: Douleur inconfortable, perceptible et désagréable mais vous vous adaptez et pouvez fonctionner.

4/10: Douleur modérée. Si vous êtes au cœur d'une activité, vous pouvez l'ignorer mais elle demeure dérangeante.

5/10: Douleur ennuyante modérément forte. Peut être ignorée pendant quelques minutes. Avec effort, vous arrivez à participer à certaines activités ou à travailler.

6/10: Douleur pénible modérément forte interférant avec les activités quotidiennes. Difficulté de concentration.

7/10: Douleur sévère dominant les sens et limitant significativement les activités quotidiennes et la vie sociale. Affecte également le sommeil.

8/10: Douleur intense. Les activités physiques sont sévèrement limitées. La conversation demande un effort.

9/10: Douleur atroce, impossible d'entretenir une conversation. Les pleurs ou les gémissements sont incontrôlables.

10/10: Douleur indicible nécessitant un alitement et possibilité de délire. Cette douleur est très rare.

Question Title

* 2. Pendant les 30 derniers jours, avez vous présenté un de ces symptômes neurologiques?

Maux de tête

Vertige

Insomnie

Fourmillements des mains et des pieds ou extrémités froides et mates.

Contractions involontaires des muscles.

Tensions et crampes musculaires, raideur de la nuque des épaules.

Mouvements incontrôlables des jambes pendant le sommeil.

Perte de la sensation du toucher, chaleur et froid

Perte d'équilibre.

Humeur changeante

Anxiété, peur, nervosité

Colère, irritabilité, agressivité

Dépression, manque de motivation

Hyperactivité

Besoin de plus de caféine

Anesthésie en selle

Troubles fonctionnels vésicaux et rectaux

Troubles fonctionnels sexuels

Engourdissement dans la jambe

Sensation de brûlure à l'arrière de la cuisse

Raideur, fourmillement ou picotement à l'arrière du mollet

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 3. Au plan de la digestion, lors des 30 derniers , avez vous présenté :

Régurgitations et / ou vomissements

Maux d'estomac

Alternance entre constipation et diarrhée

Douleur costale droite

Rétention d'eau

Douleur, crampe, ballonnement abdominale (ventre)

Une envie pour la consommation de sucres

Une envie pour la consommation de pain / céréales

Une envie pour la consommation de chocolat

Une envie pour la consommation des produits laitiers

Transpiration excessive

Ecchymose apparaissant facilement

Syndrome prémenstruel

Gonflemen des jambes et des chevilles

Jaunisse

Acnée

Règles irrégulières

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 4. Au plan musculaire, lors des 30 derniers, avez vous présenté :Au plan musculaire, lors des 30 derniers, avez vous présenté :

Douleurs articulaires ou des crises d'arthrite.

Raideurs ou limitations dans les mouvements

Douleurs ou faiblesses musculaires

Fatigue

Un épisode de blocage ou de dos barré

Blessure récente en particulier aux poignets, aux épaules, au bas du dos ou aux genoux

Envie de sucré et de salé

Baisse de régime entre 15h et 16h suivie d'une amélioration après 18h

Effort accru pour effectuer les tâches du quotidien

Baisse d'énergie, diminution de la résilience

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 5. Lors des 30 derniers jours, avez vous présenté:

Battements rapides de coeur, hypertension artérielle

Glycémie élevée

Vergeture dans le bas du dos ou sur le ventre

Infections à répétitions( otite, bronchite, cystite, infection à levure)

Extrémités froides, ongles fins et cassants

Intolérance au froid

Fatigue et difficulté à se concentrer

Eczema,dermatose

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 6. Environ combien de boissons alcoolisées consommez-vous chaque semaine ?

1 à 4

5 à 8

9 à 12

13 à 16

Plus de 16

Question Title

* 7. Quel genre d’exercice physique pratiquez-vous le plus ? Précisez le nombre de minutes par semaine?

Haltérophilie

Marche

Jogging

Randonnée

Natation

Danse

Aérobic

Pilates

Sport d’équipe

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 8. Identification : quel est votre nom?:

Question Title

* 9. Si vous avez des suggestions, des commentaires ou vous avez eu dernièrement des tests médicales, merci de nous en faire part.

Question Title

* 10. Dans les dernières semaines, avez vous référé une ou des personnes? Si oui, écrivez leur(s) nom(s)?

Question Title

* 11. Dans le cas ou vous avez referé quelqu’un(s), cochez le(s) cadeau(x) que vous voulez avoir? (Promotion du 20 Septembre au 27 Décembre 2021)

Rabais de 10 $ pour la prochaine visite (pour 1 référence)?

Carte Cadeau Chocolat Favori d'une valeur de 10$ (pour 1 référence)?

Carte Cadeau (Amazon ou Ikea) de 25$ (popur 2 références)?

Oreiller orthopédique (pour 3 références)?

Chaque Cadeau de 100$ (pour 4 références)

Question Title

* 12. Quelle est la probabilité que vous recommandez les soins chiropratiques à votre entourage

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Question Title

* 13. À quelle fréquence mangez-vous du poisson grillé, cuit au four, poché ou en conserve?

Jamais

Une fois de temps en temps

Une ou deux fois par semaine

Au moins trois fois par semaine

Question Title

* 14. Quelle portion de viande ou de volaille prenez-vous habituellement?

Les trois quarts d’une assiette

La moitié d’une assiette

Le quart d’une assiette

Question Title

* 15. Cochez chaque aliment que vous mangez habituellement dans une journée.

tasse de laitue

tasse de légumes (sauf pois verts)

1/2 tasse de légumineuses

1/4 de céréales à déjeuner de type All Bran

1/2 tasse de fruits

1/2 tasse de pois verts en conserve ou surgelés

2-3 tranches de pain entier

250 ml de pâte alimentaire

1/2 tasse de riz brun

1/2 tasse de céréales chaudes raffinées à grains entiers(riz, gruau d'avoine, semoule de mais ou de blé)

1 once de noix ou de graines

5 Fruits entiers

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 16. Indiquez les aliments que vous mangez régulièrement (plus que 2-3 fois par semaine)

3 onces de Tofu

2 onces de Fromage

Sardines en conserve

1 Tasse de lait/jour

1 Yaourt /jour

Question Title

* 17. Indiquez la boisson que vous buvez régulièrement

Eaux minérales naturelles préemballées riche en calcium (Evian

Eaux de source préemballées (Nestlé, Naya, eska, aquafina)

Eaux de distribution publique

Boissons riches en citrate de potassium (jus d’orange, citron, pamplemousse)

Boissons sucrées

Jus de fruit pressé ou smothie

1 Café

2 café et plus

Tisane

Eaux gazeuses (Saint Justin, Perrier, Montellier, San Pelligrino)

Autre (veuillez préciser)