SIFUD 2020 / Formulaire de prise en charge Medtech Question Title * 1. Prénom (Obligatoire) Question Title * 2. Nom (Obligatoire) Question Title * 3. Date de naissance (Obligatoire) Jour/Mois/Année Date Question Title * 4. Adresse professionnelle (Rue, numéro, code postal, ville) (Obligatoire) Institution Numéro et rue Code postal Ville Question Title * 5. Numéro de téléphone (Obligatoire) Question Title * 6. Profession (Obligatoire) Urologue Gynécologue MPR Gastro entérologue Kinésithérapeute Sage-femme Infirmière Question Title * 7. Numéro RPPS (ou ADELI pour les infirmières) (Obligatoire) Question Title * 8. Statut (Obligatoire) PU-PH PH Assistant CCA MCU-PH PHU Autre (veuillez préciser) Question Title * 9. Secteur (Obligatoire) Public Privé ESPIC Question Title * 10. Etes-vous membre de la SIFUD PP ? (Obligatoire) Oui Non Question Title * 11. Etes-vous ? (Obligatoire) Orateur du congrès de la SIFUD 2020 Modérateur du congrès de la SIFUD 2020 Orateur et modérateur du congrès de la SIFUD 2020 Participant au congrès 2020 Question Title * 12. Quel tarif correspondrait à votre inscription ? (Obligatoire) Médecin membre : 250€ Médecin non membre : 440€ Kinésithérapeute membre : 150€ Kinésithérapeute non membre : 260€ Sage-femme membre : 150€ Sage-femme non membre : 260€ IDE/Psychologue membre : 150€ IDE/Psychologue non membre : 260€ Question Title * 13. Je certifie que : (Obligatoire) Je ne suis pas pris en charge par l’industrie pharmaceutique pour tout ou partie du congrès Je ne suis pas pris en charge par mon institution pour tout ou partie du congrès Je ne suis pas pris en charge par une bourse ou autre subside pour tout ou partie du congrès Je ne suis pas inscrit pour l’année universitaire en cours à un diplôme français de pelvipérinéologie Question Title * 14. Je certifie l'exactitude de l'ensemble des éléments de réponses donnés dans ce questionnaire (Obligatoire) Oui Non Terminé